общие вопросы и перинлтология

Степени тяжести гемолиги ческой болезни :
-легкая - гемоглобин в крови более 150г/л, билирубин в крови пуповины менее 5.5 мкмоль /л.
-средняя - гемоглобин от 100- 150 г/ л. билирубин 5.0 мкмоль/л. Отмечается бледность кожи и слизистых покровов. . -тяжелая - гемоглобин менее 100 г/л, отмечается анасарка. . Диагностика. 1)иммунолог ический анализ у женщин с резус-отрицательной кровью - обнаружение в крови беременной антител позволяют сделать вывод о вероятности развития заболевания плода и о необходимости применения лечебно-профилактических мероприятий
2)определение генотипа крови. Позволяет определить вероятность возникновения гемолитической болезни;
3)анализ сердечной деятельности плода показатели, характерные для гипоксии.
4)УЗИ - увеличение толщины плаценты, шаровидные зоны,двойной контур головки, асцит.
5)амниоцентез с последующим исследованием на наличие сенсебилизации при беременности, мертворождении,повышение общег о белка в околоплодных водах.
Однократное исследование околоплодных вод, особенно в поздние сроки беременности не всегда позволяет поставить правильный диагноз,поэтому исследование целесообразно начинать со 2 недели беременности и переодически повторять.
Лечение гемолитической болезни плода и новорожденных: . -динамическое наблюдение поликлинике за состоянием здоровья беременной и плода: систематическое профилактическое обследование женщины,
-госпитализация на 12 ,24 и 32 неделях беременности для проведения более длительного и тщательного обследования беременной и плода.
а) внутривенное введение 2.0 мл раствора глюкозы с аскорбиновой кислотой ежедневно:
б) 2 мл сиТсТина:
в) 100 мл кокарбоксилазы:
I ) р\ 1 ни;
.1)1 .покоил I на.к.кии.
с) оксшснчкрапия:
ж) ;)п Iпансмнческое лечение:
ч) дначолнн:
ксантинола никотинат (теоннкол) для ул\чтения микропиркуля?1ин:
трансплантация беременным лоскуIа кожи, в'.яюн у мужа (для дссснсибили :апии.) при наличии симпюмов пораженной и'.оссненбнлнзацнн. обношенном акушерском анамнезе, осложненном течении беременности:
при особо тяжелых проявлениях сенсибилизации предннчолон по 0.005 I ежедневно с 28 педели беременности. Препарат блаютворно влияет на обмен веществ, снижает проницаемость сосудов, подавляет сите*', ашиге.т и аллерт ические реакции:
некоюрые авюры рекомендуют вызывать преждевременные ролы с целью предупреждения длительно! о воздействия резуе-сштнтел матери на плод. 11ос»1а1алы1ЫЙ период: 1) каменное переливание крови:
раннее (в I 2-е сутки жижи) с целью повышения \ровня |емо!лобина и проведения ленппоксикаиионной терапии. Показания наличие или появление желтухи в первые часы жизни, содержание непрямо! о билирубнна в пмтовинной крови более 68.4 мкмольл_л почасовой прирост билпрубнна в первые часы жизни более (>.8 мкмоль л' ч. уровень 1емо1лобина менее 150 I л. I емаюкри I менее 40°о:
позднее (в конце 2-х суток и позже) с иедыо борьбы с билирубиновой интоксикацией. Показания непрямой билирубнн 300.7 мкмоль л (у зрелою ребенка) и 273. 6 мкмоль л (у незрелою).
Появление первых признаков билирубиновой интоксикации (нарастающая вялосп». снижение сосательною и коленною рефлексов. Пристли ;авнсимо от уровня бнлнрубнна является показанием к чамснному переливанию крови. Донорсклто кровь ребенку вводят череч пупочную
I ) фототерапия направлена на разрушение непрямот о билирубина до ею водорасмворнмых дериватов в повер.чнос1ных с.юя\ кожи тата новорожденного под действием дневного света: _
2) инфучнопная гсраиия с целью дечннюксикапин. повьпттення свя'-ыпающей способности альбуминов крови, коррекции метаболических нарушении : I емодеч:
5 10°о раствор тлн^ко'.ы: 10 20°.»раствор альбумина: плачма:
3) ашиоксндантная крайня:
20 Ы)"о распи>р юкоф^рола апета та: рибофлавин: кальция нантамат: •4) повышение бнлирубиневячывающей функции печени фенобарбитал нлдуцнруе» активность и \величпвает синтез
микросомальных ((крмепюв печени, ответственнт.тх ча утилизацию непрямою билир^бина. 17.Методы лечения недостаточности фетоплацентарното кровообращения. Лечение фетоплацентарной недостаточности должно быть направлено на улучшение маточноплацентарного и фетоплацентарного кровообращения. Новыми направлениями в лечении недостаточности плаценты являются: устранение или уменьшение недостаточности, Улучшение метаболической функцин плаценты.
Воздействуя на организм плода, минуя плаценту и используя трансптлацентарный путь обмена.
Применяемые методы и отдельные средства воздействуют одновременно на несколько функций плаценты. Однако основным звеном в улучшении функции плаценты является улучшение маточно-плацентарной перфузии, что достигается применением комплекса различных средств и методов либо препаратов, расслабляющих матку в сочетании с мероприятиями, направленными на нормализацию реологических свойств крови (управляемая гемоделюция).
Методы и средства, применяемые при лечении недостаточности фетоплацентарного кровообращения:
-тепловые процедуры на околопочечную область , приводящие к расслаблению миометрия и к расширению сосудов,
Абдоминальная декомпрессия - снижает излишнюю работу мускулатуры матки по преодолению тонуса мышц брюшною пресса, что приводит к усилению кровотока в матке и к улучшению плацентарной перфузии, а также достигается усиление и повышение функции плаценты.
ЪО - применяется для улучшения функции плаценты и состояния плода, особенно у беременных с пороками сердца. Она обеспечивает активность дыхательных ферментов, способствует нормализации углеводного обмена. . Сосудорасширяющие препараты (эуфиллин. теофиллин. ксантинола никотинат).
Трентал - вазоактивный препарат, обладающий сосудорасширяющим действием, снижающий периферическое сопротивление сосудов, улучшающий реологические свойства крови и микроциркуляцию.
Преператы токолитического действия (бета-адреномиметики) - их малые дозы снижают сопротивленне сосудов на уровне маточно-плацентарного кровообращения.
. коррекция реологических расстройств - инфузия низкомолекулярных декстранов (реополиглюкин) под его влиянием кровоток значительно увеличивается в плаценте.
гепарин - способен расширять кровеносные сосуды, особенно при гипертензнонном синдроме , улучшает микроциркулянию, предотвращает избыточное отложение фибрина.
Средства, улутшающие газообмен и метаболизм в плаценте:
ОКСИГЕНОтерапия,

Витаминотерапия,

Препараты железа,
нестероидные анаболические средства.
Карбоксилаза осушествляет защиту углеводного обмена в системе мать-дитя, расширяет сосуды маточно-плапентарното комплекса; рибоксин оказывают хороший эффект на метаболическую функцию плаценты, участвуют в синтезе белковых молекул.
Длительность терапии плацентарной недостаточности должна составлять не менее 6 недель (в стационаре, с продолжением терапии в условиях женской консультации). В случае выявления этой патологии и проведения соответствующей терапии во 2 триместре для закрепления эффекта от первого курса следует проводить повторное лечение в сроки 32 - 34 недели беременности.
14 . Строение и функции
плаценты, фетоплацентарный барьер.
Плацента (детское место)— важнейший орган, при помощи которого происходят дыхание, питание и выведение продуктов обмена плода. Плацента заменяет функции легких, органы пищеварения, почек, кожи и других органов плода. В плаценте различают 2 поверхности:
плодовую ,обращенную вполость амниона,
материнскую,прилегающую к стенке матки.
Основной структурно-функциональной единицей плаценты является котиледон(плацентон),долька плаценты образованная стволовой ворсиной. Ворсины хориона составляют главную часть плаценты, представляют собой древовидные, многократно ветвящиеся образования, внутри которых проходят сосуды. По мере увелеченпя срока беременности количество ворсин возрастает, что способствует увеличению пограничной поверхности соприкосновения между током крови матери и плода. Эта пограничная поверхность определяет состояние газообмена, питания и выведения продуктов обмена плода.
Отдельные ворсины хориона срастаются с материнскими тканями (базальной частью децидуальной оболочки) и называются закрепляющими (якорными). Большинство ворсин располагаются свободно, они погружены непосредственно в кровь, циркулирующую в межворсинчатом пространстве. Поверхность ворсин покрыта двумя слоями эпителия:
1)Синцитий (плазмоидотрофобласт) - самый наружным слой, состоящий из слоя плазматической массы без клеточных оболочек, в которой располагаются ядра. На поверхности синцития располагаюся микроворсины.
Синцитий выполняет важнейшие функции по переработке питательных веществ, поступающих из крови матери, выведению продуктов обмена плода, в нем происходит синтез белков и др. веществ. Синцитий содержит ферменты, которые расплавляют материнские ткани, что обеспечивает процесс имплантации и врастание закрепляющих ворсин в децидуальную оболочку (в ранних стадиях).
2)цитотрофобласт - лежит под синцитием. В нем происходят процессы обмена веществ, сложные ферментативные процессы, синтез гормонов, он является ростковым слоем для синцития.
В центре ворсин располагаю плодовые капилляры.
Материнская часть плаценты представляет собой утолщенную часть децидуальной оболочки, располагающаяся под разросшимися ворсинами хориона. В выступах децидуальной ткани, отграничивающих друг от друга якорные ворсины хориона, проходят артерии, приносящие материнскую кровь в межворсинчатое пространство. Циркуляция крови в межворсинчатом пространстве происходит замедленно, что обеспечивает хорошую утилизацию кислорода и питательных веществ из крови матери.
Функции плаценты:
1.Функция внешнего дыхания.
2 .Выделительная.
3.Трофическая.
4.Внутрисекреторная
5.Синтез плодовых белков).
6.Барьерная (задержка вредных и ненужных плоду веществ). Транспорт материнских антител пассивный иммунитет плода.
Плод соединен с плацентой посредством пуповины (пупочного канатика), в котором проходят 2 артерии (по ним течет венозная кровь от плода к матери) и одна вена (по ней притекает к плоду артериальная кровь, обогащенная кислородом в плаценте). Пуповинные сосуды окружены студенистым веществом. Вдоль сосудов пуповины располагаются нервные стволы и клетки. Снаружи пуповина покрыта тонкой оболочкой, являющейся продолжением амниона.
Фетоплацентарный барьер - совокупность образований, отделяющих кровь плода от крови матери. Он состоит из следующих компонентов:трофобласт,базальная мембрана трофобласта,строма и эндотелий каппиляров. В терминальных ворсинах через плацентарный барьер осуществляется обмен между кровью матери и плода.