O‘zbekiston respublikasi oliy va o‘rta maxsus ta’lim vazirligi sog‘liqni saqlash vazirligi toshkent farmatsevtika instituti
Download 3.02 Mb. Pdf ko'rish
|
- Bu sahifa navigatsiya:
- Klaster, kontseptual jadval organayzerlari Klasterni tuzish qoidasi
- Koronar yetishmovchiligi simdromida qo’llanaladigan dori vositalarni klaster tuzilmasi
- Tizimli fikrlash, malu- motlarni tuzilmaga kelti-rish, tizimlashtirish konik-malarini rivojlantiradi.
- 7-amaliy mashg‘ulot: YUrak ritmi buzilishlarida qo‘llanadigan dori vositani tanlash va qo‘llashga klinik-farmakologik yondoshish.
- Talaba bajara olishi lozim
- YUrak ritmi va o‘tqazuvchanligi buzilishi klassifikatsiyasi (tasnifi)
- Qorinchalar ekstrasistoliyasi
Gipolipidemik vositalar YU.I.K. profilaktikasiga asosiy yondashuv tradision lipotrop dori vositalarni qabul qilish va dietoterapiya hisoblanadi.Ayniqsa statinlar –simvastatin, atorvastatin, flyuvastatin, rozuvastatin gipoholesterinemik tasirini
290
egallaydi.Statinlar YU.I.K.gini birlamchi va ikkilamchi profilaktikasida samara beruvch vositadir.Metabolik sindromga kursatma FIBRATLARdir. Statinlar homiladorlik va emiziklik davrida, shuningdek bolalarda 18 yoshgacha tavsiya etilmaydi. Strnokardiya hurujini oldini olish uchun Kanadiya kardiologlar uyushmasi klasifikasiyasi buyicha funksional sinfdan kelib chiqib quyida berilgan tavsiyalar qilinishi mumkin: FS I doimiy medikamentoz terqpiyadan haloc bulish uchun bajariladigan flzik yuklamadon tahminan 1 soat oldin nitratlar(izosorbit dinitrat) tayinlanadi.Nitratlarni tayinlash imkoni bulmaganda digidropiridinli kalsiy antogonistlari eki molsidamin tavsiya kilinadi.
kursatiladi.Kombinasiyalashgan terapiya faqatgina monoterapiya samarasiz bulgandagina tayinlanadi va har bir aniq holat uchun individual tanlanadi.Uzaro bir guruhdagi preparatlarni kombinasiyalash tavsiya etilmaydi imkon qadar beta- blokatorlarni verapamil bilan,nitratlarni nifidipin bilan kombinasiyasidan voz kechgan maqul.
Antianginal terapiya samarasini oshirish uchun uchta preparatdan birini kaptopril bilan kombinasiyada kullaniladi,bunda nitratlarga bulgan tolerantlik rivojlanishi uzayishiga yul quyiladi.Eng ahamiyatlisi antianginal tasir potensiallanadi. FS IVda har doim har bir aniq holat holat uchun sinchiklab tanlangan kombinasiyalashgan terapiya qullaniladi.
Klasterni tuzish qoidasi 1. Aqlingizga nima kelsa, barchasini yozing. g’oyalari sifatini muxokama qilmang faqat ularni yozing. 2. Xatni to'xtatadigan imlo xatolariga va boshqa omillarga e'tibor bermang. 3. Ajratilgan vaqt tugaguncha yozishni to'xtatmang. Agarda Aqlingizda g’oyalar kelishi birdan to'xtasa, u xolda qachonki yangi g’oyalar kelmaguncha qog’ozga rasm chizib turing.
291
Koronar yetishmovchiligi simdromida qo’llanaladigan dori vositalarni klaster tuzilmasi
KONTSEPTUAL JADVAL O'rganilayotgan xodisa, tushuncha, fikrlarni ikki va undan ortiq jixatlari bo'yicha taqqoslashni ta'minlaydi. Tizimli fikrlash, ma'lu- motlarni tuzilmaga kelti-rish, tizimlashtirish ko'nik-malarini rivojlantiradi. Kontseptual jadvalni tuzish qoidasi bilan tanishadilar. Taqqoslanadiganlarni aniq-laydilar, olib
boriladigan taqqoslanishlar бўйича, хусусиятларни ажратадилар Alohida yoki kichik guruhlarda kontseptual jadvalni to'ldiradilar. - Uzunlik bo'yicha taqqoslanadigan (fikr, nazariyalar) joylashtiriladi; - Yotig’i bo'yicha taqqoslanish bo'yicha olib boriladigan turli tavsiflar yoziladi. Ish natijalarining ta?dimoti 292
293
«Diagramma venna» usuli Asboblar, jihozlar, yaqqol qo’llanma. - Doska, bo’r. - Topshiriq bilan kartochka O’qituvchi “diagramma” usulini qoidalarini tushuntiradi, so’ng guruxlarni 2ga bo’ladi. Ulardan bittasi ekspertlar guruxi bo’lib tayinlanadi.1-guruxga topshiriq bilan kartochka beriladi, o’ylashga vaqt beriladi, javob berayotganligida ekspertlar guruxi ularning javoblarini baholaydi, hatolar bo’lsa ularni aniqlaydi. Kartochkadagi topshiriq: Antianginal vositalarning ratsional va noratsional 294
kombinatsiyalarini va noratsionallik sabablarini diagramma venna orqali tasvirlang. Vaziyatli masalalarning kompleksi Masala №1 Bemor 46 yosh, birdaniga yurak soxasida siqib turuvchi og’riq, bo'shashish, muzdak ter bosishiga shikoyat qilib keldi. Bemorni oxirgi 5 yilda arterial gipertenziya bezovta qilgan.Ad max180/100 mm sim.us. Kuniga 1 pochka sigaret chekadi. Yurakda og’riq xuruji oldin kuzatilmagan. Ko'rikda: yurak tonlari bo'g’iqlashgan, YuUS 88 min, AD 110/70 mm sim.us. EKG: qorinchalar ekstrasistoliyasi, I, II, V1-4 ulanishlarda - QS va gumbazsimon kutarilgan ST. qonda leykotsitoz 14 ming, EChT 5 mm/s, MV-KFK 161 ME (oldin 10 ME). O'tkir IM, GK III bosqich tashxisi qo’yildi. 1.Sizni davolash taktikangiz:
295
2.Bemorga antiaritmik preparatlardan qaysi biri qo’llaniladi:
3.qaysi Guruh preparatlar O'IM da o'lim xavfini yetarli darajada kamaytiradi: 4. O'IM da qaysi dori vositalari qarshi ko'rsatma:
5.Bemorga uzoq muddatga qanaqa davo tavsiya qildiz : Masala №2 Bemor 45 yosh, jismoniy zo'ri?ishda yurak soxasida g’ijimlovchi og’riq bezovta qladi. Ko'rikda: kaftda olov rang-sariq burmalarni xosil bo'lishi, yurak chapga kengaygan, tonlar bo'g’iqlashgan, aortada II ton aktsenti. a.dorsalis pedis va tibialis post.da pulsatsiya sustlashgan. EKG da sinusli bradikardiya, orqa devorda o'tib ketuvchi ishemiya. Klinik diagnoz:
1. Sizni davo taktikangiz:
2. Stenokardiya xurujida qabul qilish mumkin bo'lgan preparatlarni ayting: 3. Nitratlarni qaysi dori vositasi bilan almashtirish mumkin:
4. YuIK qanday turida kal'tsiy antagonistlari birinchi tanlov preparati: 5.O'IM da AO'Fi davomli qo’llash mumkin bo'lgan xolatlar:
Masala №3 Bemor 54 yosh, rejali ko'rik vaqtida EKG da chap qorincha oldingi cho'qqi soxasida tishli o'zgarishlar Aniqlandi. Shikoyatlari yo’q ,odatdagi jismoniy zo'riqishni yaxshi o'tkazadi.Uch yil oldin yuqori jismoniy zo'riqishdan keyin bir necha soat ko'krak kafasida og’irlik sezgan, shifokorga murojat qilmagan. VEM dan 3-daqiqasida ST V4-6 da izoliniyadan pastga siljishi,5 daqiqadan keyin ortga qaytishi kuzatilgan, yurak soxasida og’rik yo'q. Anamnezida:10 yildan beri qandli diabet II tip , glyurenorm 30 mg/kuniga ichadi 1.
296
2. qaysi dori bemorga albatta berilishi kerak:
3. qaysi antianginal dori vositasi nefroprotektiv xususiyatga ega: 4. O'IMda qaysi Guruh preparatlari asosiy ko'rsatma: 5. Ayni paytda shu xolat uchun xavfli preparat:
1. YuIK kelib chiqishining asosiy mexanizmlari 2. YuIK li bemorlarning klinik xarakteristikasi 3. YuIK ni davolashda dori vositalarining zamonaviy tasnifi 4. Antianginal dori vositalarining farmakodinamik effekti va farmakokinetik ko'rsatkichlari 5. Antitrombotik dori vositalarining farmakodinamik effekti va farmakokinetik ko'rsatkichlari Foydalanilgan adabiyotlar 1. Bertram Katsung. Bazisnaya i klinicheskaya farmakologiya. M., 2001. 2.Kobalava J.D. Sovremennыe problemы arterialnoy gipertonii. 2004. 3. Mamadov Yu.M. Klinik farmakologiya. T., 2010. 697 b. 4. Uslubiy qo’llanma «Kliniko-farmakologicheskiy podxod k viboru lekarstvennix sredstv dlya lecheniya arterialnoy gipertenziey». 5. YU.B. Belousov. Klinicheskaya farmakologiya i farmakoterapiya. M., 2003.
7-amaliy mashg‘ulot: YUrak ritmi buzilishlarida qo‘llanadigan dori vositani tanlash va qo‘llashga klinik-farmakologik yondoshish.
297
Talabalarga aritmiya sindromida qo‘llaniladigan dori vositalari klinik farmakologiyasini tushuntirish. Talaba bilishi kerak: - Antiaritmik dori vositalarining farmakokinetik, farmakodinamik ko‘rsatkichlari, metabolizm, eleminatsiyada ishtirok etuvchi organlar funksional xolatiga ko‘ra dozalash rejimini tanlash (birmartalik, sutkalik, kurs). - Turli xil aritmiyali bemorlarda antiaritmik dori vositalarini to‘g‘ri tanlash va dozalash rejimini aniqlash - O‘tkazilayotgan terapiya effektivligini farmakodinamika va farmakokinetika asosida baxolash. - Antiaritmik dori vositalarini o‘zaro va boshqa dori vositalari bilan ratsional kombinatsiyalash - Antiaritmik dori vositalari qabul qilish bilan bog‘liq nojo‘ya ta’sirlarni oldindan ko‘ra bilish va patologik xolatlarni korreksiyalash yo‘llarini aniqlash - Aritmiya xarakteri va og‘irlik darajasiga ko‘ra davolash kursi davomiyligini aniqlash - Lotin tilida klinik retsepturani bilish
- Tavsiya varaqasini ekspert baxolash uchun bemorlarni kuratsiya qilish. - Ko‘rilgan bemor tavsiya varaqasini ekspert baxolash va uniximoya qilish Tematik bemorlar farmakoterapiyasini quyidagi xolatlarni e’tiborga olib taxlil qilish: - o‘tkazilayotgan farmakoterapiyani ushbu
patalogiyani davolash standartlariga mosligi - antiaritmik dori vositalarini tanlashda paydo bo‘lgan patalogik xolat va qator omillar ta’sirini xisobga olib individual yondashuv - dozalash rejimi va asoslash 298
- davolash xavfsizligi va effektivligini nazorat qilish - bo‘lishi mumkin bulgan nojuya ta’sirlarni taxmin qilish va ularni korreksiyalash - dori vositalarni ratsional va/yoki noratsional kombinatsiyalash
- Talabalarga amaliyotda ko‘p uchrovchi aritmiya sindromida qo‘llaniladigan dori vositalari klinik farmakologiyasini o‘rgatish. Talabaga dori vositalarini qo‘llashda ma’suliyat xissini, DV lar samaradorligini baholash va nojo‘ya ta’sirlarini o‘z vaqtida aniqlash jarayonida bemorga yaxshi va e’tiborli munosabatda bo‘lishni singdirish, talabalarni qiziqtirish, amaliy ko‘nikmalarni egallashda zaruriy bilimlar xajmini kengaytirish. -Kelajakda to‘g‘ri va o‘ziga ishongan xolda, logik va kritik fikrlashni, kasbiga ma’suliyatli yondoshishni talabada shakllantirish. - Bo‘lajak shifokorni shakllantirishda dori vositalarini ratsional qo‘llash tamoyillarini bilish muhim o‘rin egallaydi. Olingan nazariy bilimlar va amaliy ko‘nikmalar hajmi talabaga kelajakdagi amaliyotida yordam beradi.
Aritmiyalarni davolashda asosiy kasallikka ta’sir etish (gipertireozda tireostatiklarni qo‘llash, mitral stenozda komissurotomiya, miokard ishemiyasida antianginal dori vositalari) va qo‘zg‘atuvchi omillarni bartaraf etish ( alkogol, achchiq choy va kofe, og‘ir jismoniy zo‘riqish katta axamiyatga ega. YUrak etishmovchiligi rivojlanishi bilan aritmiyalar paydo bo‘lsa vazdilatatorlar, siydik xaydovchi vositalar, yurak glikozidlari bilan davolash kerak. Arterial gipotoniyada rivojlanadigan aritmiya AQB ni ko‘tarilishi natijasida, masalan mezaton yuborgandan keyin yo‘qolishi mumkin. Emotsional stress natijasida poydo bo‘lgan aritmiya sedativ vositalar bilan davolash natijasida yo‘qolishi mumkin, masalan mezaton yuborgandan so‘ng. Dori vositasini tanlashda aritmiya turi va kelib chiqish mexanizmi, uning sababi, asosiy kasallikning og‘irlik darajasi, gemodinamik ko‘rsatkichlar buzilishlari borligi, antiaritmik vosita farmakokinetikasi va
299
farmakodinamikasiga ta’sir etuvchi yondosh kasalliklar borligi, boshqa dori vositalari bilan o‘zaro ta’siri va nojo‘ya ta’sirlarini xisobga olish kerak. YUrak ritmi va o‘tqazuvchanligi buzilishi klassifikatsiyasi (tasnifi) YUrak ritmi va o‘tqazuvchanligi buzilishi klassifikatsiyasi EKG tekshiruvlar xulosasiga asoslangan bo‘lib, bir nechta turlari mavjud. Bizning nazarimizda M.S. Kushakovskiy va N.B. Juravleva (1981) tomonidan taklif qilingan, V.V. Murashko va A.V. Strutinskiylar (1987) tamonidan takomillashtirilgan klassifikatsiya xar tomonlama mukammal bo‘lib, barcha ritm va o‘tqazuvchanlik buzilishlarini qamrab olgan. Ushbu klassifikatsiyaga ko‘ra quyidagi ritm va o‘tqazuvchanlik buzilishlari tafovut etiladi: I. Impuls xosil bo‘lishini buzilishi. A. ST avtomatizmi buzilishi (normotop aritmiyalar) 1. Sinusli taxikardiya 2. Sinusli bradikardiya. 3. Sinusli aritmiya. 4. ST to‘xtashi. 5. Bo‘lmacha asistoliyasi. 6. ST xolsizligi sindromi (STXS). B. Ektopik markaz avtomatizmi ustunligi sababli yuzaga kelgan ektopik (geterotop) ritm. 1. Sekin (o‘rnini bosuvchi) sirg‘anib chiquvchi komplekslar va ritmlar; a) bo‘lmachadan. b) AV tugunchadan. v) qorinchadan. 2. Supraventrikular ritm boshqaruvchisi migratsiyasi (ko‘chib yurishi). 3. Tezlashtirilgan ektopik ritm (noparoksizmal taxikardiyalar): 300
a) bo‘lmachadan. b) AV tugunchadan v) qorinchadan V. Asosan ritm avtomatizmini buzilishiga bog‘liq bo‘lmagan (re- entry mexanizmi qo‘zg‘atuvchi to‘lqinni qayta kirishi) ektopik (geterotrop) ritmlar. 1. Ekstrasistoliyalar (ES): bo‘lmachalardan, AV - tugundan, qorinchalardan. 2. Paroksizmal taxikardiya: a) bo‘lmachalardan; b) AV- tugundan; v) qorinchalardan. 3. Bo‘lmachalar titrashi. 4. Bo‘lmachalar xilpillashi (fibrillyasiyasi). 5. Qorinchalar titrashi va xilpillashi (fibrillyasiyasi). II. O‘tqazuvchanlikni buzilishi 1. Sinoatrial blokada. 2. Bo‘lmacha ichi blokadasi. 3. Antrioventrikulyar blokada: a) I daraja; b) II daraja; v) III daraja (to‘liq). 4. Qorinchalar ichi blokadasi (Giss tutami blokadasi): a) bitta shoxcha (monofassikulyar), b) ikki shoxchali (bifassikulyar), v) uchta shoxchali (trifassikulyar) 5. Qorinchalar asistoliyasi. 6. Qorinchalarni vaqtidan oldin qo‘zg‘alishi: a) Volf-Parkinson-Uayt sindromi (WPW) b) R-Q intervalini qisqarish sindromi (CLC). III. Kombinatsiyalangan (qo‘shilgan) ritm buzilishlari
301
1. Parasistoliyalar. 2. CHiqish blokadalari bilan kuzatiluvchi ektopik ritmlar. 3. Atrioventrikular dissotsiatsiya. Quyida UAV faoliyatida ko‘p uchraydigan yurak ritmi va o‘tqazuvchanligi buzilishlarini tashxislash va dovolash tamoillariga aloxida to‘xtalib o‘tamiz. Sinusli taxikardiya Sinusli taxikardiya sinusli impulslarning tinchlik xolatida 1 min da 95 (100) tadan oshib ketishi va EKG elementlarining odatiy ketma-ketligi vaqlanishi bilan xarakterlanadi. Sinusli taxikardi agar bemor tomonidan shikoyatlar bo‘lsa va doimiy xarakterga ega bo‘lib, qon aylanish xolatiga ta’sir etsagina davolanadi. Bunda etiologik faktorni xam xisobga olish lozim. Psixoget turida psixologik statusni meyorlashtirish kerak – psixoterapiya, autotrening, psixologik adaptatsiya. Ratsional rejim, uyquni normallashtirish, davolash fizkulturasi, fizioterapevtik muolajalar maqsadga muvofiq. Achchiq choy, kofe , spirtli ichimliklar, chekishjan voz kechish zarur. Valokordin yoki korvalol (20-30 tomchi 2- 3 marta 1 kunda), pustыrnik, boyarыshnik, piona tindirmasi, valeriana ildizi damlamasi, davriy –kichik trankvilizatorlar tavsiya etiladi. Beta-adrenoblokatorlar juda effektiv – anaprilin 20-40 mg, trazikor 20 mg, metoprolol 50 mg 2-4 marta 1 kunda.
Sinusli bradikardiya Sinusli bradikardiya –YUQS ni 1 min da 60 tadan kamayishi va EKG da intervallarning uzayishi (narma chegaralari doirasida) bilan xarakterlanadi. Ko‘pincha sinusli bradikardiya jismoniy chiniqqan odamlarda bo‘ladi. Sinusli bradikardiya yurak ritmi 1 min.da 50 tadan kam bo‘lib, xayot uchun muxim organlarning gipoperfuziyasi belgilari – bosh aylanishi, qon bosimning pasayishi, stenokardiya xurujlari, qorinchalar ekstasistoliyasi bo‘lganda davolanadi. YUrakka qon kelishini va bosh miyada qon aylanishini yaxshilash uchun bemorni oyoq tomoni balandroq xolatga keltiriladi, Atropin yuborishga qarshi ko‘rsatmalar bo‘lmasa atropinli sinama qilinadi. Atropin vena ichiga 0,5-1,0 mg (0,5-1,0 ml 0,1% eritma) yuboriladi.Vagus-indutsirlangan sinusli bradikardiyada belloid (bellataminal), itrop (ipratropiuma bromid) 10 mg 1 tab. 2-3 maxal 1 kunda yoki miofedrin (oksifedrin) 8 mg 1-2 tab. 2-3 maxal 1 kunda buyurish mumkin. Ba’zan
302
metilksantinlar, ayniqsa uzoq ta’sir etuvchilar – teopek maksadga muvofiq. Sinusli bradikardiya fonidagigipotoniyada ko‘pincha dofamin (dopmin) ishlatiladi. 200 mg dofamin (5 ml 4% eritma) 250 ml 5% glyukozada eritilib, 15-30 ml/soat tezlikda yuboriladi. (2-5 mkg/kg/daq). Zaruriyatga ko‘ra infuziya 20 mkg/kg/daq gacha tezlashtiriladi. Xilpillovchi aritmiya Bo‘lmachalar fibrillyasisi (xilpillashi) tez tez xar bir mushak tolasining aloxida xaotik qisqarishidir. Doimiy aritmiyani davolash uni bartaraf etish yoki qorinchalar ritmining chastotasini boqarishdan iborat bO‘ladi. Aritmiyani bartaraf etish ko‘pincha eletroimpulsterapiya yordamida amalga oshiriladi (EIT). EIT ga ko‘rsatma bo‘lib yaqinda paydo bo‘lgan aritmiya (1 yilgacha) xisoblanadi. Qarshi ko‘rsatma - uzoq vaqtdan beri aritmiya borligi, tez tez aritmiya paroksizmi yuzaga kelishi, to uning qat’iy turiga aylanguncha, miokardda o‘utkir yallig‘lanish jarayoni, kardiomegaliya, bo‘lmacha o‘lchamlarining katta bo‘lishi (atriomegaliya), qon aylanish etishmovchiligining og‘ir daradjasi, anamnezida tromboembolik asoratlar borligi. Kardioversiga tayorlashda vena ichiga yoki ichishga kaliy preparatlari beriladi. Aritmiyani bartaraf etishning iloji bo‘lmaganda korinchalar ritmini normallashtirish uchun yurak glikozidlari yoki ularning beta-blokatorlar bilan kombinatsiyasi beriladi. Xilpillovchi aritmiyada tromboembolik asoratlar xavfi yuqori bo‘lgani uchun bilvosita antikoagulyantlar va dezgregentlar burishga ko‘rsatma xisoblanadi. Qorinchalar ekstrasistoliyasi Qorinchalar ekstrasistoliyasida davo usuli va antiaritmik preparatlarni tanlash ekstrasistoliyaning kelib chiqishi, topikasi, gemodinamikaga ta’siri va prognostik ko‘rsatgichga bog‘liq. Neyrogen (psixogen) xarakterli funksional ekstrasistolalar nomedikamentoz va medikamentoz vositalar bilan psixo-emotsional statusni yaxshilashni talab qiladi. s ispolzovaniem vozdeystviy. Giperadrenergik reaksiyalarda beta- adrenoblokatorlar beriladi (anaprilin 20 mgdan 3-4 maxal). Organik tabiatli ekstrasistoliyalarni davolash asosiy kasallikga bog‘liq bo‘ladi. O‘tkir miokard infarktidagi qorinchalar ekstrasistoliyasida vo mnogom opredelyaetsya xarakterom osnovnogo zabolevaniya.lidokaina 80-120 mg vena
303
ichiga bolyus, keyin esa tomchilab 1-2 mg/min tezlikda yuboriladi. Kerak bo‘lganda ritmilen 100-200 mg 3 maxal, 1 klassning boshqa preparatlari, beta- adrenoblokatorlar ishlatish mumkin. Surunkali YUIK da turli antiaritmik preparatlar qo‘llaniladi, ular individual empirik yoki o‘tkir farmakologik test orqali tanlanadi. SHuni aytib o‘tish kerakki 1S va 1A klass antiaritmik preparatlarni uzoq qo‘llash aritmogen effekt kelib chiqish xavfini oshiradi, 1V klass preparatlarini esa, ichishga berish mkmkin va yuqori effektivligi bilan farq qilmaydi (tokainid, difenin). Agar dori vositalarini uzoq vaqt qo‘llashga to‘g‘ri kelsa II-IV klass preparatlarini tanlash lozim. Supraventrikulyar va qorincha ekstrasistoliyalari birgalikda kelsa 1A, 1S klassa preparatlari, beta- adrenoblokatorlar ishlatiladi. Boshqa antiaritmik preparatlar noeffektiv bo‘lsa kordaron qo‘llash mumkin, lekin kordaron ko‘pincha nojo‘ya ta’sir qilishi mumkin, shining uchun uin og‘ir xolatlar, xayot uchun xavfli aritmiyalarda ishlatish lozim. Antiaritmik preparatlar buyurganda kaliy preparatlari qo‘shib beriladi. (asparkam 1-2 tab. dan 3 maxal). Qorinchalar ekstrasistoliyasi yurka glikozidlari bilan davolashga asosiy qarshi ko‘rsatmalardan biri xisoblanadi.
Download 3.02 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: |
ma'muriyatiga murojaat qiling