O'zbekiston respublikasi sog'liqni saqlash vazirligi toshkent tibbiyot akademiyasi

j
Men "kuchlanishsiz" plastika tamoyilini iste'mol qilaman. Ushbu texnika bilan,
ichki oblique va papa bo'yicha rektus abdominis mushak qin mobilizatsiya
daryo muskullari, tashqi qiya muskulni kontraktura holatida qoldiradi, bu sizga qorin bo'shlig'ining to'g'ri mushaklarini ­har tomondan 10 sm ga innervatsiya va qon bilan ta'minlangan holda medial yo'nalishda harakatlantirishga imkon beradi. Ko'pgina hollarda, bu qorin devorini "qirradan chetga" olish uchun "kuchlanishsiz" etarli. Adabiyotlarga ko'ra, hozirgi vaqtda dunyoda 150 dan ortiq bunday operatsiyalar amalga oshirilmagan, ularning ba'zilarida qorin devorining anatomik tuzilmalarini ajratish uchun endovideojarrohlik usullari qo'llaniladi, takrorlanish darajasi 5-8% ni tashkil qiladi. Ushbu operatsiyaning cheklangan mashhurligining sababi gernioplastikaning boshqa usullari bilan solishtirganda nisbatan texnik murakkablik va yuqori travma hisoblanadi [157].
2002 yilda qorin devorining anatomik tarkibiy qismlarini ajratish usuli Rossiyada operatsiyadan keyingi yirik ­median churralari bo'lgan bemorlarda birinchi marta muvaffaqiyatli qo'llanildi [100, 101].
Jarrohlik usullari va usullarini takomillashtirish, minimal travmatik va yuqori texnologiyali operatsiya usullarini ishlab chiqish va joriy etish muqarrar ravishda operatsiyadan keyingi ventral churralarni jarrohlik davolash natijalarini yaxshilashga, ikkinchisining samaradorligini ­oshirishga ta'sir qildi, bu bevosita bog'liqdir. hernioplastikani amalga oshirish uchun endovideojarrohlik usullaridan foydalanish.
1.3. Churra jarrohligida endovideoxirurgik Gernioplastika
inguinal endovideojarrohlik gernioplastikasida ­sinovdan o'tgan va muvaffaqiyatli qo'llanilgan tajriba, texnik va uslubiy ishlanmalarga asoslangan bo'lib , bu tabiiy ravishda ­ushbu plastmassalarning asosiy usullarini va ularning natijalarini ajratib ko'rsatish zaruratini tug'diradi.
Qorin old devorining churralarini tuzatishning endovideojarrohlik usullari 20-asrning so'nggi o'n yilligida muvaffaqiyatli laparoskopik xoletsistektomiya haqida xabarlar paydo bo'lgandan so'ng deyarli darhol ishlab chiqila boshlandi.
Tabiiyki, eng keng tarqalgan lokalizatsiya sifatida inguinal churralarni tuzatishga asosiy e'tibor qaratilgan ­va 1979 yilda AQShda R.Ger boshchiligidagi jarrohlar ichki inguinal halqani shtapel bilan yopish orqali birinchi gernioplastikani amalga oshirdilar. laparoskop nazorati ostida qorin bo'shlig'iga kiritilgan endostapler. Shuningdek, ­birinchi va eng keng tarqalganlardan biri amerikalik jarroh L. Shults tomonidan taklif qilingan laparoskopik hernioplastika usuli edi . Qorin devori nuqsoni hududida parietal qorin pardasi kesilgandan so'ng ­, churra xaltasi churra halqasi bo'shatilguncha qorin bo'shlig'iga o'tkaziladi. Hernioplastika uchun sintetik materialning ikkita qopqog'i ishlatilgan, ulardan biri kichikroq o'lchamdagi inguinal kanalga tiqin shaklida joylashtirilgan, ikkinchisi qorin bo'shlig'i tomondan nuqsonni qoplagan [177, 178, 179, 223].
Ammo qorin bo'shlig'iga sintetik protezni qorin parda bilan qoplamasdan qo'yishning qisqa tajribasi ham ­bunday texnikaning noto'g'ri ekanligidan dalolat beradi.
Bu 300 ta aralashuvdan so'ng operatsiya qilinganlarning 15 foizida birinchi yil davomida aniqlangan ko'p sonli takrorlanishlar bilan tasdiqlanadi ­, ularning eng ko'p soni faqat mavjud churraning chiqish joyini yopish uchun kichik to'rdan foydalanish texnikasida sodir bo'ladi. chuqurlardan birining maydoni (58 ta operatsiyadan so'ng bemorlarning 26 foizida relapslar qayd etilgan). Mualliflar qorin bo'shlig'ida ­sintetik material mavjudligi va inguinal kanalda sintetik "tiqin" o'rnatilishi natijasida yuzaga kelgan ko'p sonli (13,5%) asoratlarga duch kelishdi. Boshqa mutaxassislar, shuningdek, qorin bo'shlig'iga so'rilmaydigan polipropilen protezni o'rnatishning pastligini ko'rsatib, operatsiyadan keyingi yopishqoq kasallik va o'tkir ichak tutilishi, qorin bo'shlig'i va qon tomirlarining ichi bo'sh organlarining eroziyasi kabi asoratlarni tavsiflaydi. To'plangan tajriba bizga majburiy fiksatsiya va peritonizatsiya bilan butun inguinal mintaqani qoplash uchun etarlicha katta to'rli protezdan foydalanish kerak degan xulosaga kelishimizga imkon berdi. Ushbu texnikaning izdoshlari T. Neufang va EH Phillips [229, 230, 236, 237,193] ma'lumotlariga ko'ra, 101 ta aralashuvdan keyin 2,8% dan 286 ta operatsiyadan keyin 9% gacha bo'lgan takrorlanishlar haqida xabar berishgan .
Shuning uchun N.Rayx [ 244] Shults texnikasini asos qilib olib , qiya inguinal churralarda qorin old devorini mustahkamlash uchun ikkinchi sintetik qopqoq o'rniga churra teshigi zonasidan kesilgan qorin bo'shlig'idan foydalanishni afzal ko'rdi.
J. Korbit [160, 161] bu ikki usulni birlashtirdi, buning natijasida ikkala sintetik to'r ham yuqoridan qorin parda bilan qoplangan, egilgan churra qopini yuqori bog'lab, uni kesib tashlagan.
IM Rutkow (1994) ma'lumotlariga ko'ra, sintetik protezni preperitoneal joylashtirish bilan birgalikda "vilka" o'rnatish texnikasi juda radikal bo'lib chiqdi: 1700 aralashuvdan faqat 3 nafar bemorda relapslar aniqlangan. ­J. Korbit o'z texnikasini 200 ta holatda qo'llagan holda, faqat 1 ta takrorlanishni qayd etdi [162].
Endovideojarrohlik gernioplastikasining rivojlanishiga katta hissa qo'shgan Nebraska (AQSh) jarrohi R. Fitzibbons . U transabdominal kirishga ega bo'lgan to'rli protezni preperitoneal joylashtirish usulining muallifi ­, ya'ni hozirda katta mashhurlikka erishgan chinakam laparoskopik hernioplastika. Pnevmoperitoneum qo'yilgandan so'ng, parietal qorin pardasi qorin old devorining nuqsoni hududida parchalanadi, butun inguinal hududga ehtiyotkorlik bilan ta'sir qiladi va uning oldiga sintetik to'r qo'yilgandan so'ng tikiladi . 59 ta aralashuvdan faqat 1 tasi takrorlangan [174,175].
J tomonidan taklif qilingan ekstraperitoneal kirish orqali sintetik to'rni preperitoneal joylashtirish usuli ­. Makkernan . Hassan usuli bo'yicha troakar o'rnatilgandan so'ng , qorin pardani qorinning to'g'ri mushaklaridan Kuper ligamenti va yonbosh venasi bo'ylab siydik pufagining yuqori yuzasi va Duglas chizig'igacha ajratib turadigan kindik sohasiga preperitoneal karbonat angidrid yuboriladi. ­. Optik nazorat ostida spermatik shnur va epigastral tomirlar ajratiladi. Hernial qop, tarkibi bilan birga, qorin bo'shlig'iga o'tadi. Inguinal hududga etarlicha kattalikdagi sintetik to'r qopqog'i qo'llaniladi va shtapellar bilan mahkamlanadi. Ushbu texnikadan foydalangan holda 345 ta aralashuvdan faqat 2 ta takrorlanish qayd etilgan, bu texnikani shakllantirish bosqichida. Preperitoneal bo'shliqning ochilishiga sho'r suv bilan birlamchi balon gidropreparatsiyasi katta yordam beradi, keyinchalik u karbonat angidrid bilan almashtiriladi [146].
J.ni joylashtirishni osonlashtirish uchun. M.Himpens preperitoneal bo'shliqqa nitinol ip bilan ko'ndalang mustahkamlangan, tana haroratida ma'lum bir shaklga ega bo'lgan va ishonchli ramkani ta'minlaydigan sintetik to'rni o'rnatishni taklif qildi [189, 190] .­
Ko'pgina mualliflar qorin bo'shlig'iga invaziya bilan bog'liq asoratlarning yo'qligi ­va umumiy behushlikdan qochish imkoniyatini ushbu turdagi aralashuvning asosiy afzalligi deb hisoblashadi. Afsuski, bu turdagi hernioplastika texnik jihatdan ancha murakkab, ko'p mehnat talab qiladi va ko'p vaqt talab etadi, bu esa bir vaqtning o'zida qorin bo'shlig'i operatsiyalarini amalga oshirishni imkonsiz qiladi.
Implantning braket fiksatsiyasi eng mashhur usuldir ­. Uni qo'llashda bir qator mualliflar qon tomirlari va nervlarning shikastlanishini kuzatdilar. D. Rosenthal va M.E. Franklin implantlarni tuzatish uchun an'anaviy tikuvlardan foydalangan, ular teri orqali ham qo'llaniladi. Kerakli burchakda shtapellarning to'g'ri qo'llanilishini ta'minlash uchun ­L . Campos , E. Sipes ba'zi hollarda, ­teshiklari kiritilgan protez chetiga bo'ylab kiyiladi. Amalga oshirilgan operatsiyalar sonining kamligi tufayli hernioplastika texnologiyasidagi ushbu o'zgarishlarning samaradorligini ishonchli baholash hali ham mumkin emas [145, 212, 213].
H.Xoffman va A. Traverso 204 ta laparoskopik yo'l bilan boshqariladigan hernioplastikani amalga oshirdilar va 42 oydan keyin 1 marta takrorlanishni kuzatdilar. Matematik prognozlash usullariga asoslanib ­, ular 25 yillik kuzatuv davomida 1% hollarda takrorlanish ehtimolini ham taklif qildilar [146].
Turli mualliflarning kuzatuvlariga ko'ra, yaradan yiringli asoratlar 1 dan 5,9% gacha bo'lgan chastota bilan sodir bo'lgan. O'ziga xos asoratlardan ­sonning lateral teri nervining nevralgiyasi, femoral asabning shikastlanishi natijasida yuzaga keladigan o'zgarishlar, ishemik orxit, epididimit - 0,9% gacha, qorin old devorining gematomalari, skrotumning gematomalari va seromalari. ko'pincha takroriy churra, prostatit, pastki epigastral tomirlarning shikastlanishi bilan xato qiladi. WP Geis va boshqalar. 1993 yilda 6 oydan 30 oygacha bo'lgan kuzatuv davrlari bilan qorin bo'shlig'iga (laparoskopik) yondashuvdan foydalangan holda polipropilen protezni peritoneal joylashtirish usulidan foydalangan holda 450 ta endovideojarrohlik gernioplastikasining natijalari haqida xabar berdi . ­365 nafar bemorning 364 tasida laparoskopik gernioplastikani amalga oshirish mumkin edi. Kuzatish davrida dastlabki 50 ta operatsiya orasida qiya inguinal churrasi bo'lgan bemorlarda 3 ta relaps aniqlangan. 364 nafar bemorning 327 nafari, ya’ni 90 foizi operatsiya kuniyoq uyga chiqarilgan. 361 bemor minimal og'riqni boshdan kechirgan yoki umuman og'riqsizdir. Ko'pchilik 3-10 kun davomida ishlay boshladi. Mualliflar asoratlardan 1 ta holatda troakar yarasining yiringlanishini qayd etadilar; 6 ta holatda skrotumning psevdoseromasi (izolyatsiya qilingan churra qopining maydoni); 5 ta holatda inguinal hududning gematomalari; 12 mm troakarni kiritish sohasidagi churra 1 holatda va 3 bemorda operatsiyadan keyingi surunkali og'riq paydo bo'ldi [176].
EH Phillips va boshqalar. 2559 bemorda turli usullardan foydalangan holda 3229 ta endovideojarrohlik gernioplastikasining asoratlarini tahlil qilish . ­Preperitoneal protez texnikasi laparoskopik usulda tez-tez qo'llanilgan - 1553 bemorda 1944 operatsiya (60%). Boshqa texnikalar
operatsiyalari quyidagicha bo'ldi: qorin bo'shlig'idan tashqari yondashuv bilan preperitoneal protezli endovideo-jarrohlik gernioplastikasi 367 bemorda 578 marta (18%) amalga oshirildi; intraperitoneal protezli laparoskopik ­hernioplastika - 295 bemorda 345 operatsiya (11%); churra teshigi sohasiga "vilka" o'rnatish, qorin bo'shlig'iga yondashuv yordamida peritoneal kichik o'lchamdagi implant bilan qo'shimcha mustahkamlash - 278 bemorda 286 operatsiya (9%) va churra teshigini tikuv bilan oddiy yopish. laparoskopik yondashuv - 66 bemorda 76 (2%) operatsiya [236, 237].
Mualliflarning ta'kidlashicha, asoratlarning umumiy soni quyidagicha bo'lgan ­: "katta" - 17 (0,5%), "kichik" - 265 (8%). Keyingi oylik nazoratda jami 54 ta takrorlanish (2%) qayd etilgan. Mualliflar jarrohlik aralashuvni yoki shifoxonada qayta-qayta kasalxonaga yotqizishni talab qiladigan "katta" asoratlarni ko'rib chiqdilar. Ikki o'lim (0,06%) miokard infarkti va o'tkir jigar etishmovchiligi bilan bog'liq. Eng ko'p uchraydigan asorat - inguinal-skrotal hududning gematomasi - 84 (2,6%) holatda sodir bo'lgan. Nevralgiya 53 ta holatda (1,6%) sodir bo'ldi, bu holatlarning 1/3 qismida lateral teri femoral asab nevralgiyasi bo'lgan, ammo faqat bitta holatda ikkinchi operatsiya va klipni olib tashlash kerak edi. Moyakda kuzatilgan og'riqlar vaqtinchalik, atrofiya hech qachon kuzatilmagan. Troakar yaralarining infektsiyasi faqat 4 (0,1%) holatda va faqat 1 (0,003%) holatda intraperitoneal protezlash texnikasidan foydalanganda to'rning infektsiyasi kuzatildi. O'tkir yopishqoq ichak tutilishi bemorlarning 0,2 foizida sodir bo'lgan, ­implantatsiyaning etarli darajada peritonizatsiyasi ("dush pardasi effekti" deb ataladigan) tufayli preperitoneal laparoskopik protezlangan 5 ta holatdan 4 tasida . ­Umuman olganda, bemorlarning 1,6% operatsiyadan keyingi nevralgiyaga ega, bu klassik operatsiyalarda bunday holatlarning chastotasiga o'xshaydi [237, 193].
EH Phillips va boshqalar turli xil endovideojarrohlik gernioplastika usullari uchun umumiy takrorlanish darajasi 1,7% ni, churra teshigi zonasining "vilkasi" ni o'rnatish bilan operatsiyalar chiqarib tashlansa, faqat 1% ni qayd etishadi va Shouldice maktab klinikalarining hisobotlari foizni ko'rsatadi. 1,5% darajasida uzoq relapslar [251].
ma'lumotlariga ko'ra , intraoperativ qayta ko'rib chiqish (diagnostik ­laparoskopiya) ilgari aniqlanmagan inguinal va ventral churralarning 19,7% gacha aniqlanadi.
davri va bemorlarning normal jismoniy va ijtimoiy faollikka erta qaytishi bilan to'lanadi .­
Ko'pgina bemorlar, so'rovlarga ko'ra, endovideojarrohlik aralashuvini afzal ko'rishadi, chunki og'riq an'anaviy jarrohlik bilan solishtirganda ancha kam bo'ladi va yangi turdagi davolanishdan o'tganlarning 14,8 foizi operatsiyadan keyingi davrda og'riqni umuman sezmaganlar [144].
Tajriba to'plash bilan R. Ger va boshqalar. an'anaviy churra tuzatishga nisbatan laparoskopik hernioplastikaning afzalliklarini quyidagicha ko'rib chiqish mumkinligini aniqladilar: operatsiyadan oldin qorin bo'shlig'i organlarining so'rov laparoskopiyasini o'tkazish ; ­laparoskopik hernioplastikaning optimal hajmi va texnikasini aniqlash uchun diagnostik laparoskopiyani o'tkazish; jarohatning maksimal uzunligi 12 mm; atravmatik va kuchlanishsiz ishlash texnologiyasi; relapslar sonining kamayishi; qo'shni organlar va anatomik tuzilmalarga zarar etkazish xavfini kamaytirish; operatsion kirishni kengaytirmasdan turli xil operatsion imtiyozlarni ­bir vaqtning o'zida bajarish imkoniyati ; jarrohlik yarasidan kelib chiqadigan asoratlar sonining kamayishi - yiringlash, gematomalar va boshqalar; operatsiyadan keyin minimal og'riq; tez tiklanish: kasalxonaga yotqizish vaqtini 1-3 kungacha, nogironlik muddatini 7-10 kungacha qisqartirish; bemorlarni ambulator davolash imkoniyati [178, 223].
Shunday qilib, operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralarida hernioplastikani amalga oshirish uchun endovideojarrohlik texnikasidan foydalanish zarurati ­amaliy natijalar bilan tasdiqlangan ushbu texnikaning samaradorligi bilan bog'liq va inguinal churralarni endovideojarrohlik bilan davolashda sinovdan o'tgan texnik jihatlarga asoslangan edi:

1. 
   Implant barcha yo'nalishlarda churra teshigidan kamida 3-5 sm kattaroq bo'lishi kerak;
   
2. 
   Implant, albatta, suyak ­yoki aponevrotik tuzilmalarga mahkamlanishi kerak, aks holda implant ko'chib ketishi mumkin;
   
3. 
   Implant, agar u qorin bo'shlig'i organlari bilan aloqa qiladigan tomondan maxsus material bilan qoplanmagan bo'lsa, ortiqcha bo'lishi kerak ­.
   

To'plangan tajriba bizga ventral churralarning hernioplastikasining endovideojarrohlik usullarini ishlab chiqishga imkon berdi. Texnikaning tavsifi 1980-yillarda paydo bo'lgan (Rives J. va boshq., 1977; Stoppa RE, 1989; Wantz GE, 1991).
BV McFadyen va boshqalar tomonidan muvaffaqiyatli endoskopik ventral churra tuzatish haqidagi birinchi hisobotlar. ­1993 yilda tuzilgan [157, 211]. Rossiyada birinchi hisobotlar AB Protasov va boshqalar tomonidan qilingan. 1994 yilda [75, 120].
Operatsion texnikasi ushbu mualliflar tomonidan bir necha bosqichlarga bo'lingan ­. Birinchi bosqichda troakarlar qorin bo'shlig'iga video troakar yordamida yoki Hassen texnikasi yordamida kiritildi. Birinchi troakar kiritilgandan ­va qorin bo'shlig'i qayta ko'rib chiqilgandan so'ng, odatda ikkitadan uchtagacha ishlaydigan troakarlar kiritildi. Keyinchalik, adezioliz amalga oshirildi. Aponevroz nuqsonini aniqlash va churra nuqsonining haqiqiy hajmini aniqlash qorin old devori tomonidan palpatsiya yo'li bilan amalga oshiriladi. ­Preperitoneal bo'shliqda implantni joylashtirish uchun "cho'ntak" yaratilgan. Implantni kesish amaliyotga muvofiq amalga oshirildi. inguinal hernioplastikani bajarish jarayonida ishlab chiqilgan tavsiyalar. Implant hernial staplerlar yordamida va/yoki teri orqali aponevrozga tikilgan holda o'rnatildi.
Hozirgi vaqtda operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churralari uchun endovideojarrohlik gernioplastikasi ­unchalik keng qo'llanilmagan va ko'pchilik mualliflar ushbu usulni ikki yoki undan ortiq kichik churralar mavjud bo'lganda va/yoki qorin bo'shlig'ining boshqa a'zolarining patologiyasi uchun laparoskopik operatsiyalar bilan birgalikda qo'llaydilar [53, 71, 97, 110, 114, 153,200,214].
Ushbu qoida, birinchi navbatda, aniqlangan kamchiliklarga bog'liq ­:

• 
  qimmat jihozlarga, jarrohlarning maxsus malakasiga bo'lgan ehtiyoj;
  
• 
  operatsiya vaqtida tarang karboksiperitoneumni qo'yish va ushlab turish zarurati ­, bu bemorning funktsional holatiga salbiy ta'sir ko'rsatishi mumkin yoki birga keladigan patologiya tufayli mutlaqo mumkin emas;
  
• 
  protezni qorin bo'shlig'iga joylashtirishning kamchiliklari;
  
• 
  operatsion texnikaning murakkabligi va/yoki operatsiyaning o'zini bajarishning texnik jihatdan mumkin emasligi [24, 111, 158, 235, 246].
  

So'nggi yillarda bir tomonlama yopishgan implantlar paydo bo'lganligi sababli, operatsiya texnikasi biroz o'zgardi, churra qopini ajratib, preperitoneal "cho'ntak" yaratish kerak emas. Adgeolizni aniq bajarish, hajmini to'g'ri aniqlash va implantni tuzatish kifoya .­
Operatsiyalarni bajarishda endovideojarrohlik usullaridan foydalanish, terining katta kesilishining yo'qligi, operatsiya davomida churra qopini saqlab qolish, qorin bo'shlig'iga implantatsiya qilish usullaridan foydalanish.
yara asoratlari sonini kamaytirish, ­operatsiyadan keyingi kasalxonada qolish muddatini qisqartirish imkonini beradi [88, 89, 109, 125, 219,277].
qorincha churralari jarrohligida endovideojarrohlik texnologiyalaridan foydalanish istiqbollarini ko'rsatadi ; ­Ushbu texnologiyalardan foydalanish tajribasining etishmasligi haqida, bu ham mavjud muammolarni keltirib chiqaradi - operatsiyadan keyingi qorin bo'shlig'i churrasini endo-videojarrohlik bilan tuzatish usullari jarrohning malakasiga, jarrohlik manipulyatsiyasi texnikasining aniqligiga, texnik jihozlar darajasiga yuqori talablarni qo'yadi. va asboblar; endovideojarrohlik operatsiyalari uchun umumiy ko'rsatmalar va kontrendikatsiyalar yo'qligi, shuningdek, operatsiyadan keyingi ventral churralarni jarrohlik davolashda endovideojarrohlik texnologiyalarini qo'llash natijalarini tahlil qilish va shunga mos ravishda operatsiyalarning endovideojarrohlik usullarining maqsadga muvofiqligi va samaradorligi to'g'risidagi ma'lumotlar.
Yuqorida aytilganlarning barchasi ushbu tadqiqot uchun asos bo'ldi ­.

II-BOB. MATERIALLAR VA TADQIQOT USULLARI
2.1. Klinik materialning xarakteristikasi
Klinik tadqiqotlar biz tomonimizdan 2012 yildan 2022 yilgacha bo'lgan davrda o'tkazildi va operatsiyadan keyingi ventral churralar uchun o'tkazilgan hernioplastika natijalari tahliliga asoslangan edi. Jarrohlik aralashuvlari Toshkent tibbiyot Akademiyasining ko’p tarmoqli klinikasi jarrohlik bo'limlari asosida amalga oshirildi.
Biz 257 ta gernioplastika natijalarini tahlil qildik. 148 erkak (57,59%) va 109 ayol (42,41%) operatsiya qilingan ­, bemorlarning yoshi 22 yoshdan 79 yoshgacha (1-jadval).
Jadval 1. Operatsiya qilingan bemorlarning jinsi va yoshi bo'yicha taqsimlanishi