O'zbekiston respublikasi sog'liqni saqlash vazirligi toshkent tibbiyot akademiyasi
Endovideojarrohlik gernioplastikasining operativ texnikasi
Download 1.37 Mb.
|
Dissertatsiya O\'RINOV OYBEK
|
3.2. Endovideojarrohlik gernioplastikasining operativ texnikasi
operatsiyadan keyingi ventral churralar bilan Operatsiyadan keyingi ventral churralar uchun endovideojarrohlik gernioplastikasi biz tomonidan 119 ta holatda (46,30%), kichik va o'rta churralar mavjud bo'lganda, aponevroz nuqsonining mos keladigan o'lchami - 5 sm gacha va 5 dan 10 sm gacha. surgipro klassik to'quvning so'rilmaydigan monofilament polipropilen to'ri) yordamida amalga oshirildi. Mesh ™) va bir tomonlama yopishqoq polipropilen implantlar (ichki organlar bilan aloqa qilishda implantatsiya qilish uchun bir tomonlama yopishtiruvchi to'r, ikki qatlamdan iborat - yopishqoqlikka qarshi membrana va monofilament polipropilen Parieten to'rdan iborat . Kompozit ™). Shunga ko'ra, an'anaviy to'rli polipropilen implantasi (jami operatsiyalar sonining 29,18 foizi; I taqqoslash guruhidagi operatsiyalar sonining 63,03 foizi) va bir tomonlama yopishgan implant bilan 44 gernioplastika (mos ravishda 17,12 foiz va 36 foiz) yordamida 75 ta operatsiya amalga oshirildi 97%) (3-diagramma). 44 (37%) 75 (63%) Diagramma 3. Endovideoxirurgik hernioplastikaning variantlari: A — bir tomonlama yopishgan implant yordamida; B - standart polipropilen implant yordamida Amalga oshirilgan endovideojarrohlik operatsiyalari davomida biz jarrohlik texnikasining bir nechta asosiy bosqichlarini aniqladik, ular qo'llaniladigan implantga qarab farqlanadi. Biz majburiy bosqichning mavjudligiga e'tibor qaratmoqchimiz - standart polipropilen implantining peritonizatsiyasi, bu massiv yopishqoq jarayonning rivojlanishiga olib keladigan polipropilenning xususiyatlari bilan bog'liq, shuning uchun u ushbu implant bilan aloqa qilish imkoniyatini istisno qiladi. qorin bo'shlig'ining ichki organlari. turli mamlakatlarda o'tkazilgan ko'plab oldingi tadqiqotlarning dalillar bazasi bilan tasdiqlangan . Bir tomonlama adezyonli implantdan foydalanish endovideojarrohlik gernioplastikasining ushbu bosqichini amalga oshirish zaruratidan qochadi . Shunday qilib, standart polipropilen implant bilan endovideosurgik hernioplastika uchun biz operatsiyaning quyidagi bosqichlarini aniqladik. Birinchi bosqich - operatsiyadan keyingi ventral churra borligida , ya'ni yopishqoq jarayon sharoitida ilgari o'tkazilgan operatsiyadan keyin birinchi troakarning kiritilishi. Troakarning birinchi in'ektsiyasi imkon qadar churradan uzoqroqda amalga oshirildi. Kirish joyi yopishqoqlikdan xoli zonada joylashgan edi. Birinchi troakarni joriy etish bir necha usul bilan amalga oshirildi: Standart usul massiv yopishqoq jarayonning past ehtimoli, churrani olib borishning qisqa tarixi bilan amalga oshirildi; Veresh ignasi qo'yildi , pnevmoperitoneum 12-14 mm Hg bosim ostida qo'llaniladi . Art., ignani olib tashlaganingizdan so'ng, qorin bo'shlig'iga troakar kiritildi va qayta ko'rib chiqish o'tkazildi; Xassen texnikasiga ko'ra, qorin devori qatlamlarda 2-4 sm uzunlikdagi kesma bilan ochildi , yara atrofidagi bitishmalar vizual nazorat ostida ajratildi va kesma orqali obturatorli troakar kiritildi, yara muhrlangan. Operatsiyaning ikkinchi bosqichi - birinchi troakarni kiritish va qorin bo'shlig'ini qayta ko'rib chiqishdan so'ng, odatda ikkitadan uchtagacha ishlaydigan troakarlarni kiritish amalga oshirildi. Ishchi troakarlarni kiritish nuqtalarini tanlash ikkita laparoskopik asboblarning bir-biriga kamida 45 ° burchak ostida o'zaro ta'sir qilish tamoyiliga muvofiq amalga oshirildi (10-rasm). Rasm. 10. Operatsiyadan keyingi ventral churralarning eng tipik lokalizatsiyasi uchun troakar kiritish nuqtalarining sxemasi Jarroh churraga qarama-qarshi tomonda, yordamchi esa protrusion tomonda joylashgan edi. Bemorga tegishli pozitsiya berildi - operatsiya maydoni qorin bo'shlig'ining boshqa qismlaridan yuqoriroq bo'lgan holat. Yopishqoq jarayon sharoitida amalga oshiriladigan operatsiyaning uchinchi bosqichi, bizning fikrimizcha, juda muhim va manipulyatsiyani bajarish uchun aniq texnikani talab qiladi, adeziyolizdir. Hernial qop bilan yaqin atrofdagi organlar o'rtasidagi yopishqoqliklarni ajratish elektrokoagulyatsiya yordamida amalga oshirildi (11 va 12-rasm). To'rtinchi bosqich - bu aponevroz nuqsonini aniqlash va churra nuqsonining haqiqiy hajmini aniqlash, qorin old devoridan paypaslash, chunki bir-biriga o'rnatilgan pnevmoperitoneum churra teshigining chetlarini aniq ko'rishga imkon beradi va keyinchalik churra teshigini aniqlaydi. implantning o'lchamlari (13 va 14-rasm). Rasm. 11. Adgeziolizning sxemasi Rasm. 12. Uchinchi bosqich - adgezioliz Rasm. 13. Hernial nuqsonning haqiqiy hajmini aniqlash sxemasi (V.N. Egievga ko'ra) Rasm. 14. Hernial nuqsonning haqiqiy o'lchamlari Beshinchi bosqich - perimetri bo'ylab o'lchami hernial nuqsonning o'lchamidan 5 sm kattaroq bo'lgan implantni kesib tashlash. Oltinchi bosqich - haqiqiy gernioplastika - qorin pardasini churra teshigidan 5-6 sm chuqurlik bilan ochish amalga oshirildi (15-rasm), churra qopchasi ajratildi va preperitoneal bo'shliqda "cho'ntak" yaratildi (15-rasm). 16). Rasm. 15. Qorin pardasining ochilishi, churra qopini ajratishning boshlanishi Rasm. 16. Preperitoneal bo'shliqda "cho'ntak" yaratish churra qopining ortiqcha qismini kesish amalga oshirildi. Naychaga o'ralgan to'rli implant troakar orqali qorin bo'shlig'iga kiritildi, ochildi va yaratilgan preperitoneal "cho'ntak " ga joylashtirildi (17-rasm). Rasm. 17. Implant preperitoneal bo'shliqqa joylashtiriladi to'r tortilmasdan va fiksatorlar orasidagi masofa 2 dan ortiq bo'lmaganda, U shaklidagi qavsli Encio-umer8a1 churrasi staplerlari yoki vintli fiksatorli Prolask apparati yordamida tikildi. sm, churra teshigi chetidan esa 1,5- 2 sm dan kam bo'lmasligi kerak (18 va 19-rasm). Rasm. 18. Qavslar yordamida implantani mahkamlash sxemasi Rasm. 19. Vintli fiksatorlar yordamida implantni mahkamlash 9 ta operatsiyada (jami operatsiyalar sonining 3,50%; I guruhdagi operatsiyalar sonining 7,56% ; standart polipropilen implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikalari sonining 12,0%) implantni qo'shimcha fiksatsiya qilish zarurati paydo bo'ldi, Bu Endo Close ignasi yordamida ip bilan tikish orqali amalga oshirildi (20-rasm). Rasm. 20. Implantni qo'shimcha fiksatsiya qilish sxemasi - implantni Endo Close igna bilan tikish Ettinchi bosqich - implantning peritonizatsiyasi - endogerniostaplerlar yordamida implant ustiga qorin pardasini tikish. Qorin bo'shlig'i a'zolari bilan bitishmalar - asoratlarni rivojlanishiga yo'l qo'ymaslik uchun implantatsiyani ochiq joylarni qoldirmasdan to'liq peritonizatsiya qilish zarurligiga alohida e'tibor qaratmoqchimiz (21 va 22-rasmlar). Rasm. 21. Qorin pardasini Protak apparati bilan tikish Operatsiya oxirida qorin bo'shlig'i gemostaz nazorati bilan yuviladi, agar kerak bo'lsa, drenajlash va troakarlarni olib tashlangandan so'ng, qorin old devorining ponksiyonlarini tikish. Endovideojarrohlik gernioplastikasida bir tomonlama adezyonli implantlardan foydalanish tajribasini hisobga olgan holda, biz jarrohlik aralashuv bosqichlarini saqlab qolgan holda, ushbu operatsiyalarning operatsion texnikasining bir nechta jihatlarini aniqlashga muvaffaq bo'ldik. Bir tomonlama yopishqoq, ya'ni yopishqoq bo'lmagan membrana bilan implantatdan foydalanish qorin bo'shlig'iga kiritilgandan so'ng implantning o'lchamlarini to'g'irlashni imkonsiz qiladi, chunki implantni kesish implantatsiyaning buzilishiga olib keladi. polipropilenning ichki organlar bilan to'g'ridan-to'g'ri aloqa qilish mumkin bo'lgan implantning chetini hosil qiluvchi yopishqoq bo'lmagan membrana. Ushbu qoida bir necha o'lchamdagi implantlarga bo'lgan ehtiyojni va churra nuqsoni hajmini aniqlashning aniqligini aniqladi. Implantning o'lchamlarini churra nuqsoni o'lchamidan oshib ketish talablari standart polipropilen to'rlardan foydalanish bilan bir xil bo'lib qoldi. Rasm. 22. Implant butunlay peritonizatsiya qilingan Operatsiyaning oltinchi bosqichini (gernioplastikaning o'zi) amalga oshirayotganda, bir tomonlama yopishgan implantni qo'llashda biz qorin pardasini ochmadik, churra qopini to'liq ochib bermadik va implantatsiya uchun preperitoneal bo'shliqda "cho'ntak" yaratmadik. joylashtirish. Ichki organlar bilan yopishqoqlik, yopishqoqlik mavjud bo'lganda, ularni ajratish adezioliz bosqichida amalga oshirildi. Operatsiya bosqichining ushbu tarkibiy qismlarining yo'qligi operatsiya jarayonini sezilarli darajada soddalashtirdi va jarrohlik muolajalari vaqtini qisqartirdi. Qorin bo'shlig'iga kiritishdan oldin implant U shaklidagi tikuv turiga ko'ra, tikuvning kengligi kamida 1,5-2 sm va to'r perimetri bo'ylab choklar orasidagi masofadan ko'p bo'lmagan holda bir necha nuqtada oldindan tikilgan. 5 sm dan ortiq (23-rasm). Rasm. 23. Implantni tikish Iplar faqat to'rli polipropilen qatlamini ushlash bilan, ya'ni yopishqoq bo'lmagan membrana orqali teshilishsiz amalga oshirildi (24-rasm). Rasm. 24. Faqat polipropilen qatlamini tikishda tikuvda ushlang Sizning e'tiboringizni ushbu texnik jihatga qaratmoqchimiz: implantni oldindan tikish fiksatsiya texnikasini sezilarli darajada osonlashtiradi va yopishqoq bo'lmagan membrananing shikastlanishining yo'qligi ichki organlar va polipropilen o'rtasidagi aloqani oldini oladi. Implant standart texnikaga muvofiq qorin bo'shlig'iga kiritildi, ochildi va churra nuqsoni joyiga yopishmaydigan tomoni (membrana) bo'sh qorin bo'shlig'iga joylashtirildi. so'rilmaydigan tikuv materialidan foydalangan holda Endo Close ignasi yordamida tikilgan . Endo Close ignasi churra nuqsoni perimetri bo'ylab qorin devoriga bir nechta teshilishlarni amalga oshirish uchun ishlatilgan, shu bilan birga qorin old devoridagi bir nuqtadan qilingan ichki teshilish nuqtalari ham bir-biridan kamida 1,5-2 sm masofada bo'lishi kerak. (25-rasm). Rasm. 25. Implantni mahkamlash uchun Endo Close ignasining ichki ponksiyonlari Iplar ketma-ket ushlanib, bir ponksiyon orqali qorin old devoriga chiqariladi (26-rasm). Iplar butunlay olib tashlanganidan keyin ekstrakorporal tarzda bog'langan (27-rasm). Ettinchi bosqich - implantning peritonizatsiyasi ham ushbu operatsiyalar davomida biz tomonidan amalga oshirilmadi (28-rasm). Rasm. 26. Endo Close ignasi yordamida tikuvni olib tashlash Rasm. 27. Qorin devori tomonidan olib tashlangan tikuvlarning ko'rinishi Rasm. 28-rasm. Bir tomonlama yopishgan implant bilan hernioplastikaning yakuniy ko'rinishi 5 ta holatda implantni maxsus I-clip™ ( Tyco ) fiksatori bilan so‘rilishi mumkin bo‘lgan langar qisqichlari (29-rasm) yordamida qo‘shimcha mahkamlashga murojaat qilishimiz kerak edi, bu esa implantni yopishqoq bo‘lmagan membrana orqali mahkamlash imkonini berdi ( 30-rasm). ushbu jarrohlik aralashuvlarni muvaffaqiyatli amalga oshirish uchun bir nechta umumiy shartlarni ta'kidlamoqchimiz : Operatsiya jarayonida bosqichlar printsipiga va operatsion uskunaning aniqligiga rioya qilish. Perimetri bo'ylab churra nuqsoni hajmidan kamida 5 sm oshib ketadigan implantlardan foydalanish . Tegishli o'lchamdagi implantlarni joylashtirish sohasida to'qimalarni mobilizatsiya qilishning etarliligi . Rasm. 30. Implantning so'rilishi mumkin bo'lgan shtapellar bilan qo'shimcha fiksatsiyasi Rasm. 29. Yutiladigan ankraj klipi Implant fiksatsiyasining qo'llaniladigan usullarining ishonchliligi. IV BOB. ENDOVIDEOSURGIK HERNIOPLASTIKA TEXNIK ASPEKTLARINI TADQIQOT NATIJALARI. Operatsiyadan keyingi ventral churralarda endovideojarrohlik gernioplastikasining texnik jihatlarini o'rganish natijalari biz tomonidan quyidagi ko'rsatkichlar bo'yicha tahlil qilindi: Operatsiyaning davomiyligi va uning alohida bosqichlari; Operatsiya ichidagi asoratlar soni; Laparoskopik operatsiyalarni konvertatsiya qilish holatlarining mavjudligi. Operatsion asbob-uskunalar kursini bosqichma-bosqich bajarish tamoyiliga rioya qilishimiz video jarrohlik hernioplastika nafaqat laparoskopik operatsiyalarning davomiyligini turli xil implantlar bilan, balki ushbu jarrohlik aralashuvlarning alohida bosqichlarini ham solishtirish imkonini berdi. Hammasi bo'lib 119 ta endovideojarrohlik gernioplastikasini (100%) amalga oshirdik, ulardan 75 tasida (63,03%) standart polipropilen implant va 44 ta holatda (36,97%) bir tomonlama adezyonli implant qo'llanildi. Operatsiyalar jarayonida operatsion texnologiyaning ettita asosiy bosqichi aniqlandi (5-jadval). Olingan natijalar bir tomonlama yopishgan polipropilen implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikasini bajarish uchun qisqaroq vaqtni ko'rsatadi. Standart implant bilan endovideojarrohlik gernioplastikasining o'rtacha davomiyligi 95,4 ± 1,12 daqiqani, bir tomonlama yopishgan implant bilan o'xshash operatsiyalar esa 74,7 ± 1,71 daqiqani tashkil etdi. Natijalarni tahlil qilganda, I dan V bosqichlargacha bo'lgan operatsiyalar davomiyligida sezilarli farqlar topilmadi , yuqorida ta'kidlanganidek, bu bosqichlar bir tomonlama yopishgan polipropilen implantatsiyasi va standart implantni qo'llashda ham standart edi . Jadval 5. Endovideojarrohlik gernioplastikasining bosqichlarining o'rtacha davomiyligi (min.)
Download 1.37 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: 
| ||||