Рис. Естественное течение вич-1 инфекции. Острая вич инфекция

Стадия клинических проявлений. Продолжающая репликация ВИЧ, приводящая гибели СД4 клеток и истощению их популяций, приводит к развитию на фоне иммунодефицита вторичных: (оппортунистических) заболеваний-инфекционных и /или онкологических. В зависимости от тяжести вторичных заболеваний выделяют фазы прогрессирования (на фоне отсутствия ВААРТ или на фоне ВААРТ) и ремиссии (спонтанной или на фоне ВААРТ). (З).
Стадия СПИД. Эта стадия может манифестировать угрожающими жизни оппортунистическими инфекциями и/или злокачественными новообразованиями. Зачастую, клинике СПИДа предшествует так называемый СПИД-ассоциированный комплекс, который развивается у ВИЧ инфицированных, не имеющих присущих развернутой стадии СПИДа оппортунистических инфекций и злокачественных новообразований. Эти клинические и лабораторные симптомы включают в себя генерализованную лимфааденопатию, похудание, перемежающую лихорадку, утомляемость, хроническую диарею, лейкопению, анемию, иммуноопосредованную тромбоцитопению и/или панцитопению, кандидоз ротовой полости, иногда присоединение синдрома истощения - похудание на 10% и более.
Заболевания, включенные в диагностическое определение стадии СПИДа (СПИД-индикаторные), появляются позже: медианное значение временного интервала от момента инфицирования до появления таких заболеваний составляет 8–10 лет. Без высокоактивной антиретровирусной терапии эти заболевания через какое-то время приводят к смерти. (1,2,3).


Динамика вирусной нагрузки и СД4 клеток при естественном течении.
Уровень РНК ВИЧ (вирусная нагрузка), достигающий крайне высоких значений вскоре после инфицирования, с появлением первых антител к ВИЧ обычно снижается до менее чем 1% от начального уровня и в течение нескольких лет остается относительно стабильным. Этот уровень называется «установочной точкой» или «точкой равновесия» (set point). Величина «установочной точки» вирусной нагрузки определяет скорость прогрессирования заболевания. Если, у большинства пациентов с вирусной нагрузкой РНК ВИЧ менее 1000 копий/мл стадия СПИДа не наступает даже через 12 лет после стадии первичной (острой) инфекции, то более чем у 80% пациентов, у которых вирусная нагрузка сохраняется на уровне около 100 000 копий/мл, СПИД развивается уже через 2 года после инфицирования. Чем выше величина «установочной точки», тем быстрее происходит снижение количества лимфоцитов CD4. Во время острой (первичной) стадии ВИЧ-инфекции обычно происходит существенное снижение количества лимфоцитов CD4. Через несколько месяцев количество лимфоцитов CD4 возвращается к норме, хотя редко достигает значений, которые были до инфицирования. Диапазон нормальных значений для количества лимфоцитов CD4 каждая лаборатория определяет по-своему, однако все эти диапазоны обычно находятся в следующих пределах (для взрослых): абсолютное количество T-лимфоцитов CD4+ от 435 до 1600 мкл–1 или процентная доля от 31 до 60% от общего числа лимфоцитов. (3). Для детей установлены другие диапазоны нормальных значений. (см. главу ВИЧ у детей).
В дальнейшем у ВИЧ-инфицированных происходит постепенное снижение количества лимфоцитов CD4. Риск появления СПИД-индикаторных заболеваний возрастает при снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня ниже 200 мкл–1. При установлении уровня иммунодефицита необходимо также учитывать величину процентной доли лимфоцитов CD4.
Количество лимфоцитов CD4, равное 200 мкл–1, соответствует процентной доле, равной приблизительно 15%. И наоборот, абсолютное количество лимфоцитов CD4 может быть ложно высоким, например, после спленэктомии.
По скорости снижения показателей количества лимфоцитов CD4 пациентов можно разделить на следующие категории (6): категорию высокого риска быстрого прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 более чем на 100 мкл–1 за 6 месяцев), категорию умеренного риска прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 на 20–50 мкл–1 за год) и категорию низкого риска прогрессирования заболевания (снижение количества лимфоцитов CD4 менее чем на 20 мкл–1 за год). При снижении количества лимфоцитов CD4 до уровня <200 мкл–1 увеличивается общая вероятность наступления стадии СПИДа, однако риск возникновения конкретных СПИД-индикаторных заболеваний и состояний существенно различается (например, оппортунистические инфекции обычно появляются при значительно более выраженном снижении количества лимфоцитов CD4, чем злокачественные новообразования, входящие в диагностическое определение СПИДа (5). Помимо уровня РНК ВИЧ и показателей количества лимфоцитов CD4, еще одним важным фактором риска быстрого прогрессирования ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа служит возраст пациента. У 55-летнего пациента с количеством лимфоцитов CD4 50 мкл–1 и вирусной нагрузкой РНК ВИЧ 300 000 копий/мл риск наступления стадии СПИДа в течение ближайших 6 месяцев почти в 2 раза выше, чем у 25-летнего. До наступления эпохи ВААРТ с момента первых проявлений СПИДа до наступления смерти в среднем проходило 2–4 года. По оценкам, более 90% ВИЧ-инфицированных при отсутствии лечения умирают от СПИДа. Сегодня благодаря доступности ВААРТ прогрессирование ВИЧ-инфекции до стадии СПИДа можно остановить. После достижения максимального подавления репликации ВИЧ количество лимфоцитов CD4 обычно восстанавливается и ожидаемая продолжительность жизни таких пациентов почти не отличается от нормальной. Уровень РНК ВИЧ или «установочная точка» вирусной нагрузки зависит от множества факторов, связанных с особенностями организма инфицированного, в том числе от типа HLA, а также других, еще не установленных, факторов. Кроме того, следует учитывать особенности вируса, влияющие на скорость прогрессирования ВИЧ-инфекции. Важно понимать, что уровень вирусной нагрузки в плазме крови представляет собой равновесное состояние между количеством реплицирующихся и гибнущих вирионов ВИЧ.
Знание клинических симптомов ВИЧ инфекции необходимо каждому врачу независимо от специализации. Больной не может только сам не знать об имеющемся у него заболевания, но также может по тем или иным причин не сообщить при осмотре о наличии у него ВИЧ.

Ниже приводится пересмотренная классификация ВОЗ клинических стадии ВИЧ инфекции. (4).