Схема написания истории болезни

Клиническая ситуация № 2.
Больная 40-ка лет жалуется на сильную боль в горле слева, отдающую в левое ухо, затруднение глотания и открывание рта, общее недомогание, высокую температуру тела. Заболела 5 дней назад после перенесенной ангины. Страдает хроническим тонзиллитом около 10 лет. Объективно: слизистая оболочка ротоглотки резко гиперемирована; инфильтрирована и выпячена левая передняя небная дужка, левая миндалина смещена к средней линии. Маленький язычок смещен в правую сторону. Регионарные шейные и подчелюстные лимфоузлы увеличены и болезненны. Со стороны других ЛОР - органов отклонений нет. В общем анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.


Клиническая ситуация № 3.
Больной 28 лет жалуется на сильную боль в правом ухе, гнойное отделяемое из правого уха, лихорадку до 37,7 С. Считает себя больным около 6 дней, начало заболевания связывает с перенесенной ОРВИ. Самостоятельно лечился дома, без эффекта. Аллергоанамнез: реакция на парацетамол в виде крапивницы. Объективно: AD – наружный слуховой проход широкий, в просвете – гнойное отделяемое. Барабанная перепонка гиперемирована, отёчна, опознавательные знаки не визуализируются, в натянутой части – точечная перфорация. AS - наружный слуховой проход широкий, свободный, барабанная перепонка серая, детали отоскопируются. Остальные лор-органы без патологических изменений. В общем анализе крови – лейкоцитоз со сдвигом формулы влево.
Акуметрия:
AD AS
- CШ -
2 м ШР 6 м
3 м РР 6 м
- R +
¬ W


Клиническая ситуация № 4.
Больной 32 лет жалуется на попеременное затруднение носового дыхания, периодические водянистые выделения из носа. Считает себя больным около 12 лет. Длительно принимает сосудосуживающие капли в нос. Лечился самостоятельно в течение полугода назальными стероидами, без эффекта. Аллергоанамнез не отягощен. Объективно: слизистая носа в области нижних носовых раковин резко отёчна, синюшна. Носовая перегородка по средней линии. В общих носовых ходах скудное серозное отделяемое. Носовое дыхание ослаблено с обеих сторон. Остальные лор-органы без патологических изменений. По лабораторным показателям отклонений нет.
Клиническая ситуация № 5.
Больная 23 лет жалуется на затруднение носового дыхания, больше слева. Периодически принимает сосудосуживающие капли в нос, без эффекта. Аллергоанамнез: реакция на амоксициллин в виде удушья. Объективно: слизистая полости носа розовая. Носовая перегородка резко искривлена влево. В общих носовых ходах отделяемого нет. Носовое дыхание затруднено слева. Остальные лор-органы без патологических изменений. По лабораторным показателям отклонений нет.