Щзбекистон Республикаси ытут бщйича муассаса

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирлиги Муассаса номи ____________________

Ўзбекистон Республикаси Соғлиқни сақлаш вазирининг 2020 йил 31 декабрдаги № 363-сонли буйруқ билан тасдиқланган 095- рақамли тиббий хужжат шакли

Ўқув юртлари талабаларининг вақтинча меънатга лаёқатсизлиги, касаллиги, карантини ва мактаб, мактабгача
бщлган болалар муассасаларига қатнамасликнинг бошқа
сабаблари ҳақида
№ _____ МАOЛУМОТНОМА
_______________________________________________________________
(керагини чизинг)
Студент, ўқувчи, мактабгача бўлган болалар муассасасига қатнайдиган болалар учун (керагини чизинг)
Берилган сана “_____”_______________ 20____й.
_______________________________________________________________
ўқув маскани, мактабгача болалар муассасасининг
____________________________________________________________________


номи
Фамилия, исми ___________________________________________________
Тўғилган сана (йил, ой, 1 ёшгача болалар учун куни ҳам кўрсатилсин)___________
_______________________________________________________________
Касаллик диагнози (қатнамаганликнинг бошқа сабаблари)
_______________________________________________________________
Юқумли касаллиги бор бемор билан контактда бщлган (йўқ, ва, қандай)__________
_______________________________________________________________
(чизиб, ёзинг)
_______________________________________________________________
машғулотлардан, мактабгача болалар муассасасига боришдан озод этилди_________
______________________________________________________________
__________________ дан _______________________ гача
__________________ дан _______________________ гача


поликлиниканинг
М.Ў. Шифокор имзоси _________________

Формат А–4

Щзбекистон Республикаси ҚТУТ бщйича муассаса

Соьлиқни Сақлаш коди_________
Вазирлиги Щз.РССВ 26.06.2006. №287
__________________________ буйруқ билан тасдиқланган 095
Муассаса номи рақамли тиббий ъужжат шакли
№ _____ МАOЛУМОТНОМАНИНГ
НАЗОРАТ ТАЛОНИ


Берилган сана “_____”_______________ 20____й.
_______________________________________________________________
щқув маскани, мактабгача болалар муассасасининг
_______________________________________________________________
номи
Касаллик диагнози (қатнамаганликнинг бошқа сабаблари)_____________________
_______________________________________________________________
__________________ дан ________________ гача озод этилган
__________________ дан ________________ гача муддати узайтирилди


Маълумотномани берган врачнинг фамилияси _____________________________


Эслатма: Назорат талонлари берилган маoлумотномаларнинг ъисобини олиб бориш учун хизмат қилади.