Тема Введение в патологическую анатомию. Содержание и алгоритм изучения предмета «Патологическая анатомия». Этические и деонтологические нормы в патологической анатомии 6

Дистрофия (внутриклеточное и внеклеточное накопление) — это преимущественно обратимое нарушение обмена веществ (трофики), морфологически выражающееся изменением содержания (чаще — накоплением) в клетках или тканях нормальных или качественно измененных, а также аномальных метаболитов (воды, белков, жиров, углеводов, пигментов и др.).
Некроз — это гибель (отмирание, смерть) клеток, тканей, органов и частей тела в живом организме. Некроз — наиболее распространенный тип гибели клеток, вызванный экзогенными или эндогенными повреждающими воздействиями.
Некрозу могут подвергаться как часть клетки, органа, так и целый орган или группа органов.
Этиологией (причинами) повреждения и некроза клеток могут быть эндогенные или экзогенные факторы:
 гипоксия — дефицит кислорода;
 ишемия — уменьшение кровоснабжения, основная причина гипоксии, недостаток субстратов, плохой дренаж промежуточных продуктов обмена;
 физические факторы — механические травмы, изменения температуры, ионизирующие излучения и др.;
 химические факторы, включая токсины и лекарственные препараты, электролитные расстройства, а также дисбаланс питания и дефицит некоторых веществ (авитаминозы);
 биологические факторы — инфекционные агенты (вирусы, бактерии, грибы и др.), иммунные реакции (антитела и иммунные комплексы), метаболиты, в том числе свободные радикалы, гормоны, цитокины и другие биологически активные вещества;
 генетические повреждения — при врожденных нарушениях метаболизма и пороках развития.
В патогенезе (механизме развития) повреждения клеток решающее значение имеют четыре тесно связанных между собой процесса:
 дефицит кислорода, что ведет к образованию свободных радикалов кислорода и перекисному окислению липидов, окислительному превращению белков и ДНК;
 избыточное накопление ионов кальция в цитоплазме клетки и, в результате, активация ферментных систем, ведущих к повреждению клеточных органелл, истощению запасов АТФ, фрагментации хроматина;
 снижение синтеза АТФ, приводящее к энергетическому дефициту клетки;
 потеря избирательной проницаемости цитоплазматической мембраны.
В зависимости от преобладающего механизма развития (патогенеза), выделяют три основные патогенетические формы повреждения:
 ишемическое и гипоксическое;
 вызванное свободными радикалами кислорода;
 токсическое.
В патогенезе некроза выделяют пять наиболее значимых механизмов, а именно: связывание клеточных белков с убихиноном; дефицит АТФ; генерация активных форм кислорода; нарушение кальциевого гомеостаза; потеря селективной проницаемости клеточными мембранами.
Одним из ранних проявлений гипоксического повреждения клеток является их обратимое набухание, прогрессирующее впоследствие в необратимую гидропическую (вакуольную), а в ряде случаев и баллонную дистрофию (пример крайней степени выраженности гидропической дистрофии, ее необратимой фазы, которая является фокальным колликвационным некрозом). Патогенез набухания клеток связан с дефицитом синтеза АТФ в условиях гипоксии. АТФ необходим для образования Na⁺/K⁺ АТФазы, которая, подобно насосу, поддерживает высокую концентрацию ионов натрия во внеклеточной жидкости и высокую концентрацию ионов калия внутри клетки. Если в связи с недостатком энергии нарушается работа этой АТФазы, то происходит неконтролируемое поступление ионов натрия и воды из внеклеточного пространства внутрь клетки. Возникающее в результате этого повышение объема цитоплазмы приводит к набуханию клетки. Внутриклеточная концентрация калия, наоборот, понижается, так как ионы калия выходят из клетки.
Вода накапливается в гиалоплазме, а также в пузырьках, образовавшихся в результате инвагинации цитоплазматической мембраны («гипоксические вакуоли»), в митохондриях и цистернах гранулярной эндоплазматической сети. Набухшие митохондрии производят меньше энергии, а отщепление рибосом от мембран расширенной гранулярной эндоплазматической сети сопровождается снижением биосинтеза белка.
В патологии некрозом принято называть не только сам момент гибели клетки или ткани, а весь спектр морфологических изменений, которые развиваются вслед за их гибелью в живом организме. Некроз развивается постепенно и некротический процесс проходит ряд стадий:
 паранекроз — подобные некротическим, но обратимые (дистрофические) изменения;
 некробиоз — необратимые изменения, характеризующиеся преобладанием катаболических реакций над анаболическими;
 гибель (смерть) клетки;
 аутолиз и гетеролиз — разложение (лизис) мертвого субстрата под действием гидролитических лизосомальных ферментов самих погибших клеток (аутолиз) или клеток воспалительного инфильтрата (фагоцитов) и окружающих клеток (гетеролиз).
Развитие некроза сопровождается местной тканевой реакцией организма — демаркационным (отграничивающим) острым воспалением, которое морфологически проявляется местной воспалительной гиперемией (полнокровием) сосудов и инфильтрацией полиморфноядерными лейкоцитами и макрофагами, приходящими к зоне некроза не только для его отграничения от живых тканей, но, главным образом, для осуществления лизиса, фагоцитоза и элиминации погибших структур и запуска механизмов репарации (восстановления) поврежденной ткани.
Для диагностики ранних стадий некроза существуют биохимические, электрофизиологические и специальные морфологические методы (макроскопической диагностики — с теллуритом калия и солями тетразолия, гистохимические — с помощью ШИК (PAS)-реакции, люминесцентной микроскопии). На светооптическом уровне изменения в структуре клетки становятся видимыми лишь на стадии аутолиза и гетеролиза или выраженной денатурации белков.
Гистологические признаки некроза:
 изменения ядер клеток (кариопикноз, кариорексис и кариолизис);
 изменения цитоплазмы (разрыв цитоплазматической мембраны, плазмокоагуляция, плазморексис и плазмолизис);
 изменения внеклеточного матрикса (расщепление коллагеновых волокон ферментами, пропитывание элементами плазмы крови).