Учебное пособие для направления образованиямагистратуры «Медицинская психология»

Другиеприемыработывиндивидуальнойпсихотерапии

ПроцесспсихотерапиипоАдлерупреследуетчетырецели:

1. 
   созданиеиподдержание«хороших»отношений;
   
2. 
   раскрытиединамикипациента,егостиляжизни,егоцелей,атакжето-го,какони влияютнаход егожизни;
   
3. 
   интерпретация,кульминациейкоторойявляетсяинсайт;
   
4. 
   переориентация.
   

Под«хорошими»психотерапевтическимиотношениямипонимаютсядружественные отношения между равными. Психотерапевти пациент сидятлицом друг к другу, их стулья находятся на одном уровне. Многие терапевтыпредпочитают работать без стола, дабы избежать дистанцирования и отделения.Пациент информируется, что проблемы создаются творческими способностямисамого человека, что человек ответствен за свои действия и проблемы каждогооснованынанеправильномвосприятии,нанеадекватномилинеправильномобучении и на ложных ценностях. Усвоение этих идей позволяет принять от-ветственность за изменения: тому, чему не научился до этого, можно научитьсясейчас;тому,чемунаучился«плохо»,можнонаучитьсялучше;ошибочныевосприятие и ценности могут быть изменены и модифицированы. На входнойдвери венской клиники для несовершеннолетних преступников, построенной напринципах индивидуальной психологии, находится надпись: «Никогда не бы-вает слишком поздно». С самого начала психотерапии пациент активно участ-вует в работе, беря ответственность за успех собственного обучения и сотруд-ничестваспсихотерапевтомнасебя.
Атмосфера кабинета адлерианского психотерапевта более естественна ираскованна,чемпридругих видах психодинамическойтерапии.
Сотрудничество в индивидуальной психотерапии означает согласованиецелей. Несовпадение целей может привести к тому, что терапия будет безре-зультатной. Так, пациент может стремиться «победить» терапевта, подчинитьего своим нуждам или, напротив, присвоить ему роль могущественного и от-ветственного наставника. Пациент может хотеть ослабить только свои симпто-мы, но не лежащие в их основе убеждения. Поскольку проблемы сопротивле-нияипереносаопределяютсяисходяизрасхожденияцелейпациентаипсихотерапевта, то на протяжении терапии цели будут расходиться и общая задачабудет заключаться в перестраивании целей так, чтобы оба двигались в одномнаправлении.
Пациент привносит в терапию свой стиль жизни. Какие бы факторы нипредопределили жизненный стиль пациента, вытекающие из него убеждениядают пациенту чувство безопасности. Задача психотерапевта состоит в том,чтобы запустить процесс переориентации - убеждения пациента, что изменениеего жизни в его же интересах. Нынешний образ жизни пациента обеспечиваетему «безопасность», но не счастье. Поскольку ни терапия, ни жизнь не предо-ставляют гарантий, ему предлагается рискнуть частью своей "безопасности"ради возможности большего счастья, самореализации или ради цели, которая,по его представлению, должна у него быть. Если пациент считает, что терапевтподвергает сомнению или угрожает его убеждениям, он должен защищаться,сопротивляться, даже если согласен с терапевтом в том, что все делается в его(пациента) интересах. Кроме того, принося свой стиль жизни в терапию, паци-ент ожидает от терапевта тот вид реакции, который, как он привык с детства,должны давать люди. Он может почувствовать себя непонятым, или что его ле-чат не тем, или что его не любят. У него также может появиться предчувствие,что терапевт плохо к нему относится и будет его эксплуатировать. Для некото-рых пациентов отношения «психотерапевт - пациент» становятся первым опы-том хороших межличностных взаимоотношений, отношений сотрудничества ивзаимного уважения и доверия. Несмотря на время от времени возникающиетрения и ощущение пациента, что его не понимают, эти отношения могут вы-держать испытание и дать пациенту понять, что плохие межличностные отно-шенияявляютсярезультатомошибочноговосприятия,неверныхвыводовибеспочвенныхожиданий,входящихвстильжизни[18,с.214].
Исследованиединамикивключаетдвечасти:1)психотерапевтстремится
понять стиль жизни пациента; 2) психотерапевт старается понять то влияние,которое этот стиль оказывает на реализацию жизненных целей. Возможны слу-чаи, когда у пациентов с адекватными стилями жизни проблемы возникаютвследствие попадания в непереносимые или чрезвычайные ситуации, с которы-мионинемогутсправитьсясобственными силами.
Содержание и форма коммуникации с пациентом рассматривается психо-терапевтом с точки зрения выявления «сценария» межличностного взаимодей-ствия. В ходе психотерапии терапевт действует как детектив, но с другой це-лью: он не стремится установить виноватого. Стремясь понять пациента, онизучает любые намеки, складывает их в паттерны, постепенно собирая разроз-ненныекусочки информацииирешаятерапевтическиезадачи.
При этом свободные ассоциации и «болтовня», за исключением редкихслучаев,когдаонислужатпсихотерапевтическимцелям,избегаются.Аналитические интерпретации строятся в контексте исследования взаимодействия меж-ду стилем жизни и жизненными целями - каким образом стиль жизни оказываетвлияние на личностные функции и дисфункции по отношению к жизненнымцелям.
Исследование динамики и стиля жизни позволяет установить происхож-дение «базисных ошибок» пациента - частичных «истин» личной мифологии,которыечеловекпутаетсреальностью.
Выделяютследующиебазисныеошибки:

1. 
   сверхобобщение(например,«Людивраждебны»,«Жизньопасна»);
   
2. 
   ложныеилинедостижимыецели-«безопасности»«Ядолженбытьприятнымдлявсех»);
   
3. 
   неправильноевосприятиежизнииеетребований(«Жизньтактяже-
   

ла»);

4. 
   преуменьшениеилиотрицаниесвоихдостоинств(«Яглуп»,«Янедо-
   

стойный»);

5. 
   ложные ценности («Быть первым, даже если тебе придется карабкатьсяпоголовамдругих»).
   

Психотерапевт должен выявить то, как пациент воспринимает свои до-стоинства.
Стильжизниявляетсяцелостнойхарактеристикой,онпроявляетсянетолько в поведении, языке, межличностных взаимоотношениях, но и в фантази-ях, снах, продуктах творчества и т. п. Адлер признавал важность анализа сно-видений, фантазий, грез для процесса психотерапии, видя в них не реализациювытесненныхжеланий,апланируемыйшагвреализациижизненныхцелей,подготовку действий, которые затем проявятся в поведении. В сновиденияхпредстают фрустрированные потребности, но не как индикаторы старых про-блем, а как попытки их решить. Сновидения - фабрика эмоций, в которой рож-дается настроение, направляющее человека к каким-либо действиям или удер-живающееотних [18,с.216].
Образысновидениячастозаимствованыиздетства,посколькуименновто время происходит символическое запечатление значимых жизненных ситуа-ций, поэтому сложное испытание в сновидении может замещаться школьнымиэкзаменами. В ожидании неудачи человек во сне может спотыкаться, падать,наталкиваетсянапрепятствия.Если3.Фрейдтрактовал падение,полеткаксимволизациюполовогоакта,тоАдлеррассматривалэтусимволикусквозьпризму теории компенсации (полет может означать желание поднять свой ста-тус). Падение может быть проинтерпретировано как символическое представ-ление чувства превосходства либо утраты ощущения собственной значимости.Сны о наготе могут выражать чувство ущербности или страх быть уличенным вобмане.Символизацияпризванаскрывать,маскироватьстильжизни.Адлер
считал, что чем дальше личность от осознания конечной цели, тем длиннее ипричудливеесновидения.
Адлер подчеркивал необходимость индивидуальной трактовки символикисновидения, исходя из всего многообразия проявлений стиля жизни. Он наблю-дал двух мальчиков, которые во сне выражали желание быть лошадью. Для од-ного это была символизация стремления нести груз ответственности за семью, адлядругого-стремлениеобогнатьдругих,бытьпервым[18,с.217].
Говоряобинсайте,можноотметитьдваважныхмомента:

1. 
   убеждение, что инсайт должен предшествовать изменению поведения,часто приводит к увеличению длительности психотерапии, к поощрению тен-денций некоторых пациентов становиться «более больными», лишь бы избе-жать или отложить изменения, и к увеличению их самопоглощенности, а не са-мопознания. Этим пациент освобождает себя от ответственности за свою жизньдотех пор,поканедостигнетинсайта.
   
2. 
   разделение на интеллектуальный и эмоциональный инсайт создает си-туациюбитвы«противоборствующихсил»,когдапациентждетрезультата,вместотогочтобыначатьрешатьтепроблемы,которыеставитпереднимжизнь. При этом совесть у него может быть совершенно чиста, поскольку онявляется жертвой слабого интеллектуального понимания или эмоциональнойблокировки. Пока пациент не достиг совместного инсайта, решение проблемпереносится на неопределенное будущее. Адлер считал, что за увлечением ин-сайтом в психотерапии может крыться опасность игры в психотерапию, кото-рую он назвал «да, но». Суть ее состоит в том, что пациент заявляет «Я знаю,что мне нужно делать, но...», после чего следует череда инсайтов, фиксирую-щих невротическую позицию, но ничего не меняющая в жизни пациента. Ис-тинный инсайт представляет собой понимание, переведенное в конструктивноедействие. Он отражает понимание пациентом целенаправленной природы свое-гоповеденияиошибочныхвосприятий,атакжепониманиероли,которуюитоидругоеиграетвего жизнедеятельности.
   

Психотерапевт содействует инсайту, главным образом, при помощи ин-терпретации. Он интерпретирует сновидения, фантазии, поведение, симптомы,взаимоотношения пациента с другими людьми. Индивидуальная психология нерассматривает сознательные и бессознательные силы как противоречивые (Ад-лер считал, что сознательные средства реализуют неосознанные цели, поэтомуони не противоречат, а соответствуют им), в индивидуальной психотерапии ак-центсмещаетсяскаузальноговопроса«почему?»нателеологическийвопрос
«зачем?». Терапевта интересуют не причины возникновения симптома, а цель,которая вынуждает повторять данное непродуктивное поведение. Акцент в ин-терпретациях делается на цели, а не на причине, на действии, а не на описании,наиспользовании,аненаобладании.Интерпретациитозеркало,которое
психотерапевтдержитпередпациентом,чтобыонмогвидеть,каксправляетсяс жизнью. С помощью интерпретации терапевт показывает пациенту, как тотстроит свою жизнь, на что направляет усилия, чего достигает, какие цели лежатв основе его действий, т. е. как проявляется ошибочность его жизненного стиля.В индивидуальной психотерапии терапевт заботится не столько о точности ин-терпретации, сколько о принятии ее пациентом. Для этого могут использовать-сяанекдоты,притчи,биографические эпизоды.Терапевт может предложитьпациенту самому сделать интерпретацию, не внушая ему теоретическую мета-форутойпсихологической концепции,которой придерживается.
Чтобы не поощрять зависимость, терапевт может просто обрисовать аль-тернативы,азатемпозволитьпациентупринятьсобственноерешениедляукрепления веры в себя. Терапевт может дать и прямой совет, стремясь тем са-мым поощрить самостоятельность пациента и его желание «прочно стоять насвоихногах».
Поскольку в индивидуальной психотерапии пациент считается утратив-шими уверенность в себе, а не больным, то в качестве психотерапевтическогоприема используют подбадривание. Повышение веры пациента в себя, выделе-ние положительного и снижение негативного, поддержание надежды пациентапозволяютпротиводействоватьего неуверенности.
В индивидуальной психотерапии используются техники, заимствованныеиз других психотерапевтических направлений: ролевые игры, техника «пустогостула».
В индивидуальной психологии считается, что благодаря неврозу индивидсвоеобразно, но все же поддерживает оптимальный уровень социальной адап-тации, поэтому его разрушение в процессе психотерапии вызывает сопротивле-ние. Это проявляется в том, что пока психотерапевт отслеживает, интерпрети-рует и даже прогнозирует действия и переживания, основанные на фиктивнойцели жизненного стиля, пациент не столько отказывается от них, сколько со-здает новые. Этосопротивление проистекает из желания сохранить чувствопревосходства над психотерапевтом в результате срыва лечения. Наряду с рас-крытием смысла симптомов и выявлением ошибок жизненного стиля психоте-рапевт должен всячески стимулировать и поддерживать мотивацию дальней-шейработы.
Пример работы Адлера с манипулятивным сопротивлением: на одной изсессий пациентка заявила: «Я лечилась у стольких докторов, что вы - моя по-следняянадежда».Адлеринтерпретировалэтозаявлениекакпроявлениестремления к превосходству, бессознательного желания одержать победу надочередным психотерапевтом. Поэтому он предпринял следующую интервен-цию: «Нет, не последняя. Возможно последняя, но надежда. Есть и другие, ктоможетпомочьвам».
В индивидуальной психологии перенос рассматривается в качестве отно-шений психотерапевта и пациента «здесь и сейчас». Адлер уходил от интерпре-тации особенностей их развития, считая это формой навязывания авторитетаили помещения человека в положение зависимости и безответственности. Пси-хотерапевтические отношения должны быть для пациента моделью построенияновых, продуктивных социальных связей. Терапевт демонстрирует ценности,которыепациентможет попытатьсяимитировать.
Терапевт ведет себя как реальный человек, способный к проявлению за-боты, подверженный ошибкам, при этом он может посмеяться над собой, темсамым он выступает в качестве модели. Если терапевт может обладать такимихарактеристиками, то и пациент сможет, многие пациенты подражают своимтерапевтам,которыхонииспользуюткакориентирнормальности.
В практике индивидуальной психологии не поощряется регрессия в пси-хотерапевтических отношениях, которая расценивается как путь к глубинномупереживанию несовершенства пациента и его детской потребности в помощи;взаимоотношения терапевта и пациента должны быть отношениями взрослых изрелыхлюдей.
Инструментомрегуляциизрелостипсихотерапевтическихотношенийслужит психологическая поддержка пациента, она не должна быть слишкомзначительной, чтобы позволить ему адаптироваться к болезни и лишить его мо-тивации изменений. С другой стороны, недостаточная поддержка также ведет куменьшениюмотивацииизменений,таккакоставляетпациентанаединеснепреодолимымивданныймоментпроблемами.Выбор«золотойсередины»для поддержки зависит от многих факторов, в том числе от этапа психотерапии,сложности проблемы, возможностей индивида по ее разрешению, мотивацииизмененийи т.п.
Главным средством поддержки является демонстрация принятия. Приня-тие пациента психотерапевтом дает возможность снизить его чувство недоста-точности, развить навыки социального интереса и т. п. В этом случае пациентстановится способным осознать не только свои проблемы, но и свою сущность.Переживание непоколебимой позитивной основы своего бытия, внутреннегостержня дает силы для столкновения с «базисными ошибками» в жизненномстиле.
Приработеспациентами,страдающимидепрессиями,Адлерприменял