Ўзбекистон республикаси олий ва ўрта махсус таълим вазирлиги, Ўзбекистон республикаси соғЛИҚни сақлаш вазирлиги тиббий таълимни ривожлантириш маркази

Chlamydophila pneumoniae; ИФА усули билан текшириш, интерсициал пневмонияни ривожланишини тасдиқлаш ва рад қилиш учун – кўкрак қафаси органлари КТ ўтказилади.
ГК ва ген инженерияси асосида тайёрланган биологик препаратлар қабул қилишдан аввал беморда туберкулез инфекциси бор йўқлигини ELISPOT усулида имунологик тест ёрдамида аниқлаш керак бўлади. Хаётга хавф солувчи синдром натижасида цитокинларни ажралиши қонни ивишини бузилига олиб келади. Касалликни бошланғич даврида ДВС‑синдромсиз гиперкоагуляция ривожланади. COVID-19 да коагулопатия қондаги D-димер концентрациясини сезиларли кўтарилиши қонни ивиш тизими фаоллашуви билан характерланади. Тромбоцитлар сони бир оз пасаяди (тромбоцитлар сони < 150*109/л 70-95% беморларда), протромбин вақтининг бир-оз пасайиши, фибриногеннинг сезиларли ортиши кузатилади.Шундай қилиб, COVID-19 да коагулопатия , D-димернинг юқори кўрсаткичи ДВС-синдромининг ривожланиши учун характерли хисоблансада, фибриноген ва тромбоцитлар сарфи орқали келиб чиқадиган типик белгилари бўлмайди. Шунингдек, сепсисда қайд этилган антикоагуляция тизими антитромбин ва ДВС синдромига хос оқсил С компонентларини сарф қилиш кузатилмаган. COVID -19 да коагулопатияга қизиқиш ўлим хавфи билан боғлиқ. Бундан ташқари, COVID -19 билан оғриган беморларда кўпинча aртериал ва веноз тромбоз бўлади. COVID -19дан вафот етган беморларнинг секцион маълумотларини таҳлил қилиш алвеолаларнинг диффуз шикастланиши, ўпканинг кичик томирларининг кўп тромбози ва алвеолаларда кўп қон кетиши билан боғлиқ. Ўпкадаги тромботик жараёнда мегакариоцитлар, тромбоцитлар иштирок этади, ҳосил бўлган қон қуйилишлар нафақат фибрин, балки тромбоцитларга ҳам бой бўлади. Ўпкада тромботик микроангиопатия белгилари бор. Электрон микроскопия маълумотларига кўра, эндотелиал хужайраларнинг сезиларли зарарланиши, неоангиогенез белгилари ва алвеоляр капилляр окклюзия, микроангиопатия, майда томирларнинг кенг тарқалган тромбози SАRS-Cov-2 ҳужайралар ичига кириши билан боғлиқ ва ДВС-синдроми одатда касалликнинг кечки босқичларида ривожланади. У фақат омон қолган беморларнинг 0,6% ва вафот этган беморларнинг 71,4% да учрайди. Гиперкоагуляциянинг ривожланиши тромботик асоратлар хавфи билан боғлиқ. Ўпка артерияси тромбоэмболияси ( ЎАТЭ- ТЭЛА) -ташхисини тасдиқлаш учун венага контраст модда юбориб КТ амалга ошириш учун зарур. Чуқур веноз тромбози (ЧВТ-ТГВ) диагностикаси учун оёқ томирлари ультратовуш (УТТ) текширувидан ўтказилади.
COVID 19 тасдиқланган ёки-гумон билан ётқизилган беморларни касалхонада гемостатик касалликлар скрининги учун тест тавсия этилади:
D -димер қон даражасини аниқлаш, протромбин вақти, фибриноген ва тромбоцитлар сони, шу жумладан, қонни кенгайтирилган таҳлили.
COVID-19 нинг ўрта-оғир формаларида уйда даволанувчилар, веноз тромбоэмболик хавфи борлар, қон кетишга кичик хавф бўлса ҳам, бошқа сабабларга кўра антикоагулянт терапия олмаётганлар учун ҳам оёқлар чуқур веноз тромбоэмболияси ва ўпка артерияси тромбоэмболиясини профилактикаси мақсадида НМГ/НФГ препаратларини ишлатиш тавсия этилади. Жумладан анамнезида ТГВ/ТЭЛА , фаол ёмон сифатли ўсма, ўта кам харакатлилик, 1 ой давомида йирк травма ва операция бўлганлар, тромбофилия ташувчилари (антитромбин дефицити, С ёки S протеинлари, антифиосфолипид синдроми, V Лейден фактори, протромбин G-20210A гени мутацияси), шунингдек ТГВ/ТЭЛА га қўшимча хавф бўлганда (70 ёшдан юқори бўлганлар, юрак-нафас етишмовчилиги билан, семизлик, бириктирувчи тўқиманинг тизимли касалликлари, гормонал ўриндош терапия/орал контрацептивлар қабул қилиш). Тўғридан-тўғри перорал антикоагулянтлар қабул қилиш амбулатор практикада апиксабан 2,5 мг дан суткада 2 маҳал ёки ривароксабан 10 мг дан суткада 1 маҳал тавсия қилинади, ичиш давомийлиги 30 кун. Шундай ҳолатда қарши кўрсатмаларни ҳам алоҳида эътиборга олиш керак (энг аввало яққол намоён бўлган буйрак етишмовчилиги). Антикоагулянтлар билан даволанишда бир неча бор хавф келтирувчи омил хақида ўйлаш керак, айниқса қон кетиш хавфи аҳамиятлидир. Антикоагулянтлар билан ТГВ/ТЭЛА лар профилактикасида амбулатор даволаниш учун етарли маълумотлар йўқ, лекин пастмолекуляр оғирликка (НМГ) эга бўлган гепаринларни барча беморларга минимум шифохонадан жавоб бергунга қадар профилактик дозани амалга ошириш керак бўлади. Пастмолекуляр оғирликка(НМГ) эга бўлган гепаринларни топишдаги қийинчиликлар бўлганда ва қарши кўрсатма бўлганда нефракцион гепарин (НФГ) ишлатиш мумкин. Гепарин дозасини оширише D-димернинг юқори кўрсаткичларида веноз тромбоэмболик асоратлар бўлганда, касаллик оғир кечганда, интенсив даволаш бўлимида даволанишда амалга оширилади. Семизликда (тана массаси индекси > 30 кг/м2) профилактик доза 50% га оширилади. COVID-19 беморларига веноз тромбоэмболик асоратларини, қон кетишнинг кам хавфи бор беморлар учун даволаш дозалари керак бўлмаганда, уларни шифохонадан чиқаришда давомли профилактик дозалар тавсия қилинади. Давомли профилактика учун эноксапарина ва ривароксабан 10 мг дозада суткасига 1 маҳал шифохонадан чиққандан сунг 45 кунга қадар тавсия қилинади.
Тромботик асоратларда НМГ/НФГ ни даволаш дозалари ишлатилади.
ТГВ/ТЭЛА COVID-19 билан бирга кечганда, антикоагулянтлар камида 3 ой ишлатилади; шифохонадан чиққандан сўнг эса перорал антикоагулян-тлардан фойдаланишлари мумкин.
Тавсия қилинадиган антикоагулянтлар:
1. Нефракцион гепарин (НФГ)- суткада 5000 ТБ 2-3 махал профилактик доза, оралиқ доза т/о суткасига 7500 ТБ 2-3 махал юбориш керак. Тромбоэмболик асоратларда бошланғич доза-80 ТБ/кг вена ичига (максимал 5000 ТБ) ва
18 ТБ/кг/соат бошланғич тезликда инфузион юборилади. COVID‑19 да9 венага юборилганда АЧТВ кўтарилиши мумкин, суткада препарат борилгандан 4-6-соат кейин анти-Ха фаоллиги текшириб турилиши керак, шунинг учун инфузон терапия ўтказиш маъқул эмас. Тери остига киндик атрофига қилиш самарали хисобланади.
НФГ дан кўра кам молекуляр (НМГ) оғирликка эга бўлган препаратларни ишлатиш мақсадга муофиқдир.
2. Далтепарин натрий тери остига 5000 анти Ха-МЕ суткасига 1 махал профилактик дозада, оралиқ доза т/о 5000 анти Ха-МЕ суткасига 2 махал, даволаш дозаси 100 анти-Ха МЕ/кг суткасига 2 махал.
3. Надропарин кальций т/о 3800 анти-Ха МЕ (0,4мл) тана вазни 70 кг дан кам бўлса суткасига 1 махал, ёки 5700 анти-Ха МЕ (0,6мл) тана вазни 70 кг дан ортиқ бўлса суткасига 1 махал профилактик дозада,, т/о 5700 анти-Ха МЕ (0,6мл) суткасига 2 махал оралиқ дозада, т/о 86 анти-Ха МЕ/кг суткасига 2 махал даволаш дозасида тавсия қилинади.
4.Энаксапарин натрий т/о 4000 анти-Ха МЕ (40 мг) суткасига 1 махал профилактик дозада, т/о 4000 анти-Ха МЕ (40 мг) суткасига 2 махал, 50 МЕ (О,5 мг/кг) миқдорда дозани кўтариш мумкин оралиқ дозада, т/о 100 анти-Ха МЕ (1мг-кг суткасига 2 махал, креатинин клиренсида 15-30 мл/мин 100 анти-Ха МЕ (1мг/кг суткасига 1 махал даволаш дозада юбориш керак бўлади.
5. Парнапарин натрий т/о 0,3 мл ( 3,200 анти-Ха МЕ) ёки 0,4 мг ( 4250 анти-Ха МЕ) суткасига 1 махал профилактик дозада, т/о 0,3 мл ( 3,200 анти-Ха МЕ) суткасига 2 махал оралиқ дозада, т/о 0,6 мл ( 6,400 анти-Ха МЕ) суткасига 2 махал даволаш дозасида ишлатилади.
6. Бемипарин натрий т/о 2500 анти-Ха МЕ суткасига 1 махал профилактик дозада, т/о 3500 анти-Ха МЕ суткасига 1 махал оралиқ доза таклиф қилинади.
7. Фондапаринукс натрий т/о 2,5 мг дан суткасига 1 махал профилактик дозада ва тромбоэмболик асоратлар бўлганида 5 мг суткасига 1 махал 50 кг гача бўлганлар учун, 7,5 мг суткасига 1 махал 50-100 кг гача бўлганлар учун, 10 мг суткасига 1 махал 100 кг дан юқори массага эга бўлган беморлар учун даволаш дозаси тавсия қилинади. 10.2020)
Гепарин таъсирида бўлган иммун тромбоцитопенияли беморларга веноз тромбоэмболик асоратлар профилактикаси ва давоси учун фондапаринукс натрий ишлатиш мумкин. Фондапаринукс натрий НМГ/НФГ препаратларидан фарқли ўлароқ гепарин-индуцирланган тромбоцитопенияни чақирмайди. НМГ, фондапаринукс натрий буйрак касалликларида ва буйрак етишмовчилигида тавсия қилинмайди.
Антикоагулянт қабул қилишга қарши кўрсатма – давомли қон кетиш, қондаги тромбоцитлар сони 25*109/л дан кам, яққол буйрак етишмовчилиги (НМГ ва фондапаринукс натрий учун). Антикоагулянтларни тавсия қилишда протромбин вақтини ортиши ва АЧТВ қарши кўрсатма бўла олмайди. Агар Антикоагулянтларга қарши кўрсатма- оёқлардаги чуқур веноз тромбоэмболияси бўлганда профилактиканинг механик усули (пневматик компрессия) авзалдир.
Бошқа кўрсатмалар асосида перорал антикоагулянт қабул қилувчи COVID‑19 нинг оғир бўлмаган беморлари препаратни қабул қилишни давом эттирадилар. Касалликни оғир формасида ва лопинавир/ритонавир қабул қилиш жараёнида гепаринни даволаш дозасига ўтказилади (албатта НМГ).
COVID‑19 инфекциясида D-димер, протромбин вақти, фибриноген ва
Тромбоцитлар сони касалликни оғирлигига боғлиқдир, динамикада кўтарилиш ва пасайиш ҳолатлари бўлиб туради. Касаллик енгил кечганда 4-5 кунда 1 марта, ўрта оғир кечганда хар 2 кунда 1 марта ва оғир кечганда хар куни текширилиб борилади. Юқоридаги ҳолатларда кўтарилиш бўлганида зудлик билан навбатдан ташқари текширув ўтказилади.
ДВС-синдроми диагностикаси учун тромбоз ва гемостазнинг Халқаро жамияти меъзонларини ишлатиш тавсия қилинади (таблица 1).

Кўрсаткичлар номи	Баллар	Кўрсаткичнинг қиймати
Тромбоцитлар сони (10 ^9/л)	2	< 50
	1	1 ≥ 50, < 100
	3	Кучли ортган
Фибрин деградацияси махсулотлари/ D-димер	2	Бир оз кўтарилган
Протромбин вақти	2	≥ 6 сек
	1	≥ 3 сек, < 6 сек
Фибриноген (мг/мл)	1	< 100

ДВС синдроми ташхиси 5 балли системада юқоридаги меъзонлар бўйича қўйилади. Коагулопатияси бор беморларда қон кетиш бўлмаганда тромбоцитлар сони 20*109/л юқори, фибриногеннинг плазмадаги концентрацияси 2,0 г/л дан юқори. Қон кетган беморларда тромбоцитлар сони 50*109/л дан юқори, фибриногеннинг плазмадаги концентрацияси 2,0 г/л дан юқори, протромбин нисбати < 1,5.

Критик холатдаги беморларда тромбоэластография тестидан фойдаланиш яхши натижаларни беради.Анъанавий текширув усуллари бундай холатларда аник натижа бермайди ва тромбоэластографияни билган шифокор беморга аниқ ёрдам бера олади. Яллиғланишга қарши терапиянинг асосий меъзони бўлиб динамикада беморнинг ҳолатини яхшиланишидир: иситманинг пасайиши, иштаҳани очилиши, нафас қисилишини камайиши, SpО2 кўтарилиши, умумий ҳолатни яхшиланиши. Бунда ИЛ-6 блокаторларини фойдаси 12 соат мобайнида (кўпинча 1-2 инъекция ишлатилади) ГК лар билан 12-72 соатгача даволаш курси 2-3 сутка давомида, антикоагулянт терапия 120 соат (5 кун). Агар даволаш эффекти кўринмаса, бошқа сабаблар тўғрисида уйлаш керак (пневмониянинг ривожланиши, сепсис ва бошқ.).
COVID-19 ни давосида организмга керакли миқдорда суюқлик кириши керак. Оғиз орқали кирган суюқлик суткалик эхтиёжни қоплаш керак.
Суюқликни суткалик эхтиёжи иситма, нафаснинг қисилиши, қайт қилиш ва диареяларни хисобига ортиши мумкин.
Ўпка шиши профилактикаси мақсадида юборилаётган суюқлик миқдорини хисобга олиш керак бўлади. Интоксикация яққол намоён бўлганида, қайт қилиш ёки кўнгил айниганда, қориндаги дискомфортда энтеросорбентлар тавсия қилинади(коллоидли диоксид кремний, полиметилсилоксанаполи-гидрат ва бошқ.).
Беморлар жонлантириш бўлимида оғир ҳолатда бўлганида инфузион терапия ўтказилади. Инфузион терапия ўтказилишида эҳтиёткорлик билан ўтказиш керак, қонни кислород билан тўйинганлиги беморни оғир ҳолатга тушириши мумкин. Айниқса ЎРДС ривожланиши мумкин. Инфузион терапия хажми 10-15 мл/кг/сут бўлиши керак. Инфузион терапия ўтказишда унинг тезлиги аҳамиятли бўлиб, суюқлик қанча секин юборилса бемор учун хавфсиз хисобланади. Суткалик диурез, артериал босимнинг динамикада ўзгариши, ўпкадаги аускультатив ўзгаришлар ва гематокрит ( 0.35/л дан кам) бўлиши аҳамиятлидир. Диурез хажмининг пасайиши, артериал босимнинг кўтарилиши, ўпкадаги хириллашларнинг кўпайиши, гематокритнинг пасайишида парентерал юборилаётган суюқлик хажми камайтирилиши керак. Инфузион терапиядаги суюқликни камайтириш учун беморнинг нутритив статусини ушлаб туриш, керак бўлганда зонд орқали овқатлантириш даркор. Овқатлантириш тез-тез ва оз-оздан амалга оширилади.
Балғамни яхши кўчириш мақсадида муколитик препаратлар (ацетилцистеин, амброксол, карбоцистеин) тавсия қилинади.
Бронхолитик ингаляцион терапия сальбутамол, фенотерол, комбинирланган воситалар (ипратропия + бромид + фенотерол) бронхообструктив синдромда яхши ёрдам беради.