1. Детская психиатрия, ее место в психиатрии, общей медицине и в педиатрии

Основным принципом терапии является использование любого препарата или комбинации препаратов в зависимости от эффективности предшествующего назначения. Так, во время достигнутого многочасового сна дополнительно седативные и снотворные средства не вводятся. Если сон слишком кратковременный или введение препаратов не приводит к наступлению сна, повторно используется комбинация ранее назначавшихся лекарственных средств.
Неблагоприятными признаками являются невозможность купировать делирий (устранить возбуждение и бессонницу, обманы восприятия) в течение суток интенсивной терапии, а также возобновление делириозной симптоматики после многочасового сна. В этих случаях обычно прибегают к методикам, рассчитанным на купирование тяжелопротекающего делирия.
Тяжелое течение алкогольного делирия встречается примерно в 10% всех случаев белой горячки. Обычно психозу предшествует многолетнее или многомесячное непрерывное злоупотребление крепкими спиртными напитками. Абстинентный синдром протекает очень тяжело. Тяжелая белая горячка, как и острая форма энцефалопатии Гайне–Вернике, нередко начинается с серийных судорожных припадков, многократной рвоты, сопровождающейся болями под ложечкой, или резкого повышения артериального давления. Чаще всего вначале возникает типичный делирий, но в течение первых суток состояние утяжеляется за счет углубления помрачения сознания, появления грубой неврологической симптоматики и признаков отека мозга.
Принято различать осложненный алкогольный делирий (присоединение сопутствующих соматических заболеваний) и тяжелопротекающий. Тяжелая белая горячка – это алкогольный психоз, сопровождающий глубоким помрачением сознания, вызванным патологией мозга. Основные задачи при купировании тяжелой белой горячки следующее: детоксикация (устранение гипоксии, ацидоза, гиповитаминоза); коррекция водно–электролитного обмена и кислотно–основного состояния; предупреждение отека мозга и легких, борьба с отеком мозга; устранение гемодинамических, сердечно–сосудистых нарушений, предупреждение коллапсов; устранение возбуждения и бессонницы. Во всех случаях обязательно проводится инфузионная терапия.
Купирование возбуждения и устранение бессонницы достигается путем внутривенного введения тиопентала или оксибутирата натрия. После этого можно начинать инфузионную терапию. Чем раньше начинается лечение, тем оно успешнее. Неблагоприятное течение выражается в смене типичного делирия гиперкинетическим, мусситирующим, возникновении сопора и гипертермической комы. Смерть наступает во время коллапса, который может возникнуть и на этапе мусситирующего делирия. Частота смертельных исходов достигает 10–15%.
Обычно приходится иметь дело с двумя вариантами тяжелопротекающего делирия. Для первого характерны прогрессирующие обезвоживание и гиповолемия. Возникают декомпенсированный метаболический ацидоз, полицитемическая гиповолемия, увеличивается концентрация натрия в плазме крови и уменьшается его концентрация в эритроцитах, падает содержание калия и в плазме, и в эритроцитах. Второй вариант сопровождается гипергидратацией, ростом полицитемической гиперволемии. Возникает декомпенсированный метаболический ацидоз. Увеличивается содержание калия в плазме крови и натрия в эритроцитах, снижается концентрация калия в эритроцитах и натрия в плазме крови.
О тяжести состояния можно судить не только по глубине помрачения сознания и нарастанию неврологической симптоматики, но и по содержанию ионов натрия и калия. При типичной белой горячке содержание натрия составляет 20–24 мкмоль/л, калия – 65–80 мкмоль/л. При тяжелой белой горячке содержание натрия (эритроцитарного) выше 24 мкмоль/л, а калия – 3,5 мкмоль/л. При такой гипокалиемии и нарушении соотношения калия и натрия развивается отек мозга.
При обезвоживании и гиповолемии кожа сухая, горячая, черты лица заостряются, возникает цианоз губ, отмечается спадение шейных вен, угнетение рефлексов. Возникает серчечно–сосудистая и дыхательная недостаточность. Необходимо проведение регидратации. Вводится больше жидкости, чем выделяется мочи. Лечение оказывается эффективным, если диурез увеличивается на 400–500 мл. Используется 5% глюкоза, раствор Рингера, изотонический раствор хлорида натрия, гемодез, реополиглюкин, декстраы. Объем циркулирующей крови восполняется введением 1–4 литров жидкости. Обязательно вводятся ионы калия, натрия, при тахиаритмии – сульфат магния, хлорид натрия, пропранолол, новокаинамид.
При гипергидратации отмечается переполнение шейных вен, периферические отеки, признаки отека мозга. Используется 10–20% глюкоза с инсулином, 30% раствор хлорида калия, фуросемид, маннитол. Добиваются, чтобы количество мочи на 10% превышало количество введенной жидкости. Для борьбы с метаболическим ацидозом, возникающим при том и другом варианте тяжелопротекающего делирия, на основе лабораторных показателей вводятся 5% бикарбонат натрия, кокарбоксилаза, дисоль, хлорид калия.
Для повышения уровня артериального давления и нормализации проницаемости сосудов используются гидрокортизон и преднизолон. При тенденции к снижению артериального давления доза преднизолона составляет 80 мг, при возникновении коллаптоидных состояний одномоментно вводится не менее 120 мг преднизолона.
Особо важное значение имеет введение витаминов комплекса В. Считается, что во многом развитие тяжелой белой горячки, как и острой формы энцефалопатии Гайе–Вернике, связано с дефицитом витамина В₁. Тиамин вводится в суточной дозировке 500–1000 мг. Именно в таких дозах с помощью тиамина удается повысить уровень окислительных процессов и уменьшить выраженность мозговой гипоксии. Помимо этого, вводятся витамины С, В₆, PP.
В комплекс назначаемых препаратов обязательно включается этиловый спирт. С помощью спирта купировать тяжелую белую горячку невозможно, но этанол помогает стабилизировать состояние и выиграть время для проведения интенсивной терапии.
Стойкая гипертермия устраняется путем введения 2 мл 50% метамизола натрия, на магистральные сосуды накладываются пузыри со льдом.
Чрезвычайно полезным является введение за сутки до 30 г пирацетама. Инфузионная терапия проводится на протяжении 12–36 часов. Она прекращается, когда нормализуется физическое состояние и наступает сон.
В ближайшие дни после купирования тяжелой белой горячки отмечается сонливость, выраженная астения с повышенной истощаемостью. На этом этапе продолжается витаминотерапия, вводится ноотропил до 8–12 г в сутки.
Лучше всего осуществлять лечение больных тяжелой белой горячкой в условиях реанимационного отделения, где имеются возможности для проведения длительной инфузионной терапии под лабораторным контролем.