| | | | |
“TASDIQLAYMAN”
_____________________________________
(tuman / shahar)
Tibbiy-ijtimoiy xizmatlarni rivojlantirish bo‘limining boshlig‘i _____________________________________
(F.I.O.)
20 ___yil “____”____________
|
| | | | | | | | | |
Yolg‘iz yashovchi va yolg‘iz keksa kishi va nogironligi bo‘lgan shaxsning hayotiy vaziyatini baholash
1-bo‘lim. Umumiy ma’lumotlar
|
Baholash boshlangan sana: 20_ yil “__”______ Baholash tugallangan sana: 20_ yil “__”_____
Tibbiy-ijtimoiy xizmatlarni rivojlantirish bo‘limining mas’ul xodimi _________________
|
| |
(F.I.O.)
| | | | |
Yolg‘iz yashovchi va yolg‘iz keksa kishi va nogironligi bo‘lgan shaxsning F.I.O.
| |
Tug‘ilgan sanasi
| |
Jinsi
| |
Fuqaroligi
| |
Pasportiga doir ma’lumotlar (raqami, seriyasi, kim tomonidan va qachon berilgan)
| |
Manzili (mintaqa, shahar (tuman), ko‘cha, uy, kvartira)
| |
Yolg‘iz yashovchi va yolg‘iz keksa kishi va nogironligi bo‘lgan shaxsning yashash joyi bo‘yicha fuqarolar yig‘inining nomi
| |
Yolg‘iz yashovchi va yolg‘iz keksa kishi va nogironligi bo‘lgan shaxsning telefoni
| |
Muqobil telefon (yaqin qo‘shni, yaqin qarindoshning telefon raqami)
| |
1 yoki 2-guruh nogironlik
| |
Pensiya guvohnomasi (raqami, berilgan sanasi, kim tomonidan berilgan)
| |
Olinadigan davlat pensiyasi yoki nafaqaning turi
| |
Olinadigan davlat pensiyasi yoki nafaqaning miqdori
| |
| | | | | | | | | |
_________________________________________________
(Yolg‘iz yashovchi va yolg‘iz keksa kishi va nogironligi bo‘lgan shaxsning F.I.O.)
|
___________________
(imzo)
|
| | | | | | | | | |
|