| | | |
|
_______________________________ суғурта компаниясига
|
|
(суғурталовчининг тўлиқ номланиши)
|
|
_______________________________________________дан
|
|
(Ариза берувчининг тўлиқ номи (номланиши)
|
Юз берган воқеа тўғрисида
АРИЗА
|
|
Ариза берувчи — жисмоний шахснинг паспорти:
серияси ______: рақами: _____, 20__ йил «___» _______да
_______________________________ томонидан берилган
Ариза берувчи — юридик шахснинг реквизитлари:
СТИР_____________________________________________
Хизмат кўрсатувчи банкнинг МФО __________________,
ҳ/к _______________________________________________
Мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полиси:
серияси ________ № ________ 20__ йил «___» __________
|
Ушбу билан ________________________________________________________
|
(маркаси, модели, давлат рўйхатидан ўтказиш рақами)
|
транспорт воситаси билан транспорт воситалари эгаларининг фуқаролик жавобгарлигини мажбурий суғурта қилиш бўйича суғурта полисида кўрсатилган суғурта ҳодисаси деб эътироф этиш мумкин бўлган воқеа юз берганлигини маълум қиламан.
Воқеанинг сабаблари ва ҳолатлари тўғрисида қуйидагиларни маълум қиламан:
Ўзи билан суғурта ҳодисаси деб эътироф этиш мумкин бўлган воқеа юз берган ҳайдовчи: __________________________________________________________
|
(ҳайдовчининг фамилияси, исми, отасининг исми)
|
Воқеа санаси ва вақти: _______________________________________________
Воқеа жойи манзили: ________________________________________________
Воқеа тўғрисида ____________________ туманининг ҳуқуқни муҳофаза қилиш органларига ариза берилган ва ________________________________________
___________________________________________________________________
|
(мансабдор шахснинг унвони, лавозими, Ф.И.О.)
|
томонидан юз берган воқеа тўғрисида 20___ йил «___» _________________да ______-сон _________________ тузилган.
|
(ҳужжатнинг тури)
| | |
|
Воқеанинг ҳолати:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Воқеа бўйича харажатлар қанча суммага баҳоланади:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ушбу аризага илова қилинади:
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Ушбу ҳодиса бўйича мен ишончли ва менга маълум бўлган барча маълумотларни маълум қилдим.
Суғурта қилинувчининг номидан ________ 20__ йил «___» ______________
|
|
(имзо)
| |
|
М.Ў.
| | |
Ариза қабул қилинди ________________________________________________
|
|
(суғурталовчи масъул ходимининг лавозими ва фамилияси)
|
ҳамда 20__ йил «___» ______________да дафтарда ______ рақами билан рўйхатдан ўтказилди.
|
