№2 амалий машгулот учун хронологик карта

Таълим воситалари
Таркатма укув материаллари, визиуал материаллар, видеофильмлар, муляжлар, график органайзерлар, балгам суртмалари, тиббий карталар мажмуаси, жадваллар, стендлар, рентгенограмма мажмуаси.
Бахолаш усуллари ва воситалари	Блиц-суров, тест утказиш, укув машгулоти натижалари презентацияси, тиббий карталарни тулдириш, 2 ТБ билан Манту синамасини қўйиш.

2. Мотивация
Туберкулезда иммунитет ва аллергия туберкулез патогенезида асосий омилларидан хисобланади. Туберкулез касаллиги иммунобиологик холатни ўрганишга асосланади. Ўпка ва бошқа тизимлар туберкулезида профилактика, диагностика ва даволаш усуллари қўлланилади.
Функционал текшириш усули (ФТУ), даволаш ва диагностик бронхоскопия, шунингдек батафсил ва рентгенологик текшириш усуллари ўпкасида туберкулез жараёни мавжуд бўлган беморни ўз вақтида аниқлашга имкон беради.


3. Фанлараро ва фан ичида боғлиқлик
Ушбу мавзуни ўқитиш талабаларнинг ўпка ва бошқа аъзоларнинг анатомик тузилиши, номал ва патологик физиологияси, юқори нафас йўллари ва бошқа аъзолар функцияси хақида билимлари; микробиология – туберкулёз микобактерияси аниқлаш ва хусусиятларини ўрганиш, шунингдек, терапия, хирургия, гинекология, рентгенология, юқумли касалликлар, эндокринология, гематология, урология, тери-таносил касалликлари, офтальмология каби фанлар билан бир қаторда туберкулёз касаллигини бошқа касалликлар билан қиёсий ташхислашга асосланади.

4. Дарснинг мазмуни


4.1. Назарий қисм.


Туберкулезнинг иммунитет феноменлари

Организмнинг силга қарши курашишида асосан сўнг пайдо бўлган хужайралар иммунитетига ахамият берилади. Унинг асосида макрофаглар фаоллигини ошириш ва уларнинг Т-лимфоцитларга таъсирини кучайтириш ётади.

Сил таёқчаларининг ўзига қабул қилиб олган фагоцитлар парчаланиши натижасида фагоцит хужайрасидан ташқарига сил таёқчаларининг бўлакчалари чиқиб, α₁-оқсил ва ферментлар билан биргадир, натижада медиатор (интерлейкин-1) пайдо бўлади. Пайдо бўлган интерлейкин таъсирида Т-лимфоцитларининг фаоллиги кучаяди.
Т-лимфоцитлари эса ўз навбатида лимфокин – медиаторларини (интерлейкин 2) ишлаб чиқаради, бу эса макрофагларнинг харакатини ва сил таёқчаларига нисбатан бўлган ферментатив фаоллигини оширади. Макрофаглар томонидан ишлаб чиқариладиган медиатролар иммуноглобулинлар сентизига жавобгар хисобланган В-лимфоцитларнинг фаоллигини кучайтиради.
Лекин шуни айтиш керакки, у ёки бу синфдаги иммуноглобулинларнинг қонда тўпланиши иммунитет кучини оширмайди. Макрофагларнинг ферментатив фаоллиги ошганда, улар яллиғланиш реакциясини авж олдирувчи, қон томирлар ўтказувчанлигини оширувчи, аста секин ривожланивчи ўта сезгирликни ва терининг туберкулинга нисбатан реакциясини ривожлантирувчи модда ажратади.
Т-лимфоцитлар орасида макрофагларнинг иммунитет жавобгарлигига нисбатан турли вазифаларни бажарувчи хиллари мавжуд. Т-хелперлар макрофагни фаоллаштиради, Т-супрессорлар аксинча макрофаг фаоллигини сусайтиради. Т-лимфоцитларнинг бир қисми Т-келлерлар макрофаглар билан бирга иммунитетнинг асосий феноменларидан бири бўлган хужайраларнинг силга қарши иммунитетини ва секин ривожланувчи ўта сезгирлик ривожланишини таъминлайди.
Секин ривожланиши ўта сезгирликка хужайраларнинг, сил таёқчаларининг, антигени билан бўлган ўзаро таъсир реакциялари киради. Иммунологияда секин ривожланувчи ўта сезгирликни аниқловчи лимфоцитларнинг бланстрансформацияси (шаклининг ўзгариши) лейкоцитлар кўчишининг (харакатнинг) секинлашиши реакциясини аниқлаш қўлланилади. Секин риожланувчи ўта сезгирлик амалда кенг кўламда аниқлаш учун туберкулин синамасидан фойдаланилади.
Силдан мухофаза қилишда организм турғинлигини кучайтирувчи гуморол омиллар (комплемент, лизоцим, пропердин, интерферон) мухум ахамиятга эга, булар айниқса иммунитет системасининг физиологик камчилиги бўлган янги туғилган чақалоқларда катта ахамиятга эга. Катталарни сил касалидан сақлашда гуморол омилларнинг ахамияти аниқ эмас, яъни ўрганилмаган.
Сил таёқчаларининг биринчи марта юқушига ва БЦЖ вакцинациясига қарши иммунитетнинг ташкил топиши, сил таёқчаларининг кўпайиши ва махсус яллиғланиш жараёни билан бир қаторда ривожланади. Иммунитетнинг кучайиши оқибатида сил таёқчаларининг кўпайиши сусаяди, яллиғланиш жараёни хам камая бошлайди.
Секин ривожланувчи ўта сезгирлик реакцияси вакцинациядан ёки сил инфекцияси организмга юққандан сўнг 2-3 хафата ичида етарли даражадаги иммунитет эса 8 хафтадан сўнг пайдо бўлади.
Иммунитет реакциясининг ривожланиши сил таёқчаларининг таркибий қисмларининг таъсири тўхташи жараёнида кечади. Сил таёқчалирининг вирулентлигини аниқловчи корд-фактори, фаголизоцом ташкил топишини ва сил таёқчаларининг парчаланиш жараёнини секинлаштиради.
Агар сил таёқчалари кўп хил популяцияда бўлса ва жуда тез кўпайса, Т-супрессорлар кўпаяди, Т-хелперларнинг иммунологик фаоллиги ва секин ривожланувчи ўта сезгирлик сусаяди, бу силнинг тез риовжланишига ва ириган сил бўртмаларининг шакилланишига олиб келади.
Бордию сил таёқчаларининг хили (популяцияси) кам бўлса секин ривожланувчи ўта сезгирлик авж олгандан сўнг макрофаглар Т-лимфоцитлар медиатори таъсирида антиген таъсир этувчи томонга йўналади ва силнинг экссудатли бўртмаси хосил қилиш учун шароит яратади.
Макрофаглар ичидаги сил таёқчаларининг фосфатоидлари таъсирида макрофаглар эпителиясини ва кўп ўзакли катта Пирогов-Лангхас хужайраларига айланади. Бу хужайралар яллиғланиш ўчоғини чегаралаб қўяди. Сил бўртмаларини пайдо бўлишини сил инфекциясига қарши иммунологик реакциянинг хосили деб қараш керак.
БЦЖ вакцинаси билан эмланган организмда макрофаглар тез харакатланиб сил таёқчалари кирган жойга етиб келади ва эмланилмаганларга қараганда сил таёқчаларини кўпроқ хазм қилишга қобилятлироқ бўлади.
Иккиламчи силга силнинг бирламчи даврида пайдо бўлган иммунитетнинг мавжудлиги хосдир. Унинг яққоллиги силнинг ривожланиши ва кечиши жараёнини белгилайди. Сил инфекцияси биринчи марта юққанда ёки бирламчи сил даволаниб битгандан сўнг сақланиб қолган типик ёки L-шаклидаги сил таёқчалари организмдаги иммунологик холатни давом эттиради.
Иккиламчи сил тана аъзоларида жойлашиб асосан сил таёқчалари битиб кетган бирламчи сил ўчоқларидан тарқалади (эндоген реактивация) ёки хаво орқали ёки овқатлар билан ютуш орқали (экзоген суперинфекция) юқади. Иккиламчи силнинг иммунитетида хам макрофаглар билан Т-лимфоцитлар асосий ахамиятга эга бўлиб, улар сил инфекциясининг тарқалишига ва сил яллиғланишининг кенгайишига қаршилик кўрсатади.
Иккиламчи силдаги инфекция жараёнига яллиғланиш ва тўқималарда эриш жараёни хосил бўлиб бу макрофагларнинг парчаланиши натижасида келиб чиқади. Эриш жараёни қон томирларни бузади, лимфоцитлар ва макрофагларнинг сил таёқчалари томон интилишига қаршилик кўрсатади, натижада эришнинг (казеоз) сўрилиши қийинлашади ва сил таёқчалари фагоцитлар томонидан яхши қамраб олинмайди.
Лимфа безлари касалланганда, хомла даврида айрим сабабларга кўра оч қолганда иммунитетни сусайтирувчи дорилар (иммунадеприцив) қабул қилинган даврда, ичкиликбозликка, гиёхвандликка берилган кишиларда рак, қандли диабет касалларда табиий иммунитет сусайиб кетади.
Наслий омиллар хам сил таёқчалари юққандан сўнг пайдо бўладиган иммунитет системасига таъсир кўрсатиши аниқланган. Баъзи кишиларда HLA-антигенларининг мавжудлиги ва сил билан касалланиш ўртасида боғлиқлиқ борлиги аниқланган. HLA-антигени макрофаглар Т- ва В-лимфоцитларнинг фаоллигига таъсир этади, натижада сил жараёнининг кучайтиради ёки сусайтриади. HLA DR2 ва В антигени бор кишиларда БЦЖ вакцинациясидан сўнг хужайра иммунитети ривожланмаслиги аниқланмаган.
Силнинг морфологик ўзгаришлари кўп қиррали бўлиб ўткир ириш (казеоз) ўчоқларидан тортиб жуда киччик ўзгаришларгача ва хатто тўқималарнинг силга хос бўлмаган ўзгаришларигача рўй беради.
Сил ўзига хос бўлмаган яллиғланиш реакциясидан бошланади. Тажрибада хайвонлар ўпкасига вирулентлиги кучли бўлган сил таёқчалари юқтирилганда бир кеча кундуз ўтиши биланоқ гистиоцид хужайраларнинг кўпайиши рўй беради; ўпка пуфакчаларининг девори яллиғланади ва етарли миқдорда лимфоцитлар, сегмент ядроли нейтирофил лейкоцитлари тўпланади, кейинчалик қонга тўлишган, яллиғланган қон томирлари атрофида хам лейкоцитлар тўпланади, ўпка пуфакчалари ичига эса макрофаглар йиғилади.
Лимфоплазмоцитар ва гистамакрофагал бўртмачалар пайдо бўлиб уларнинг ичига эпителиоидсимон хужайралар тўпланади. Силга хос бўлган кўп ўзакли эпетелоидсимон хужайрали, марказида ириш жараёни бўлган бўртмачалар 1-1.5 ой ичида аниқланади.
Сил бўртмачалари экссудатив (зардобли), лимфоцитарли, продуктивли (сермахсул), эпителоидсимон катта хужайрали ва ириган холда бўлиши мумкин бўлиб бу ёки бу кўринишларнинг устунлиги организмга юқган инфекциянинг миқдорига, вирулентлигига ва макроорганизмнинг реактивлигига боғлиқ. Қон томир ва бронхларнинг атрофида лимфоид хужайраларнинг кўп тўпланганлиги кўриниб туради.
Сил янада ривожланган тақдирда бўртмачалар бирлашиб йирик сил ўчоқлари пайдо бўлади, сил ўчоқларидан эса казеоз қисмлари мавжуд бўлган пневмоник фокус ташкил топади (яллиғланиш). Яллиғланиш тарқалиб нафас йўлларига ўтиб кетиши мумкин. Казеоз қисми ичига протеолитик ферментларни ажратувчи лейкоцитлар криб, яллиғланиш жараёни бошланса, казеоз қисми суюуқлашиб бронх ичига ёрилиши мумкин.
Яллиғланишнинг ириши натижасида кавок-бўшлиқ (каверна) пайдо бўлади ва бу сил таёқчаларини ўпканинг бошқа қсимларига тарқатувчи манба хисобланади, натижада янги-янги сил ўчоқлари, яллиғланиш ва яна бошқа кавкчалар пайдо бўлиши мумкин. Бронх деворидаги яллиғланиш яраланса хам кавкчалар пайдо бўлиши мумкин.
Сил ўчогининг битиши, эксудатнинг сўрилиши, казеознинг қуюқлашиб қотиши ва сил ўчоғининг атрофида қўшувчи тўқималардан иборат қобиқнинг пайдо булиши билан бирга кечади. Эксудатнинг, хужайра элементларининг сўрилиши, яллиғланиш ва ковакчаларнинг битишига ва натижада чандиқ (фиброз-цирроз) пайдо бўлишига олиб келади.
Бундай сил ўчоқларининг орқага қайтиши натижасида ўчоқ қобиғида коллоген толалари қотади (гиалиноз): ўчоқ қобиғига ва унинг атрофига лимфоцитларнинг тўпланиши иммунологик реакциянинг зўрайганлигини кўрсатади. Ўралиб қолган сил ўчоқларида силга хос қўшувчи тўқиманинг бўлмаслиги (грануляция) силнинг тузалганлигини ва қолдиқ ўзгариш ташкил топганлигини тасдиқлайди.
Сил яллиғланишининг ривожланиш тезлиги, унинг яққоллиги ва тўқималар яллиғланиш реакциясининг алмашиб туриши – (альтератив, экссудатив ва пролифератив жараёнларнинг) организмга кирган сил таёқчаларининг сонига ва вирулентлик сифатига кўп жихатдан боғлиқ. Итларда ўтказилган тажрибалар натижасида шу нарса аниқланганки; агар ит ўпкасига 10 сил таёқчаси юборилса сил бўртмачаси, 10⁶ – йирик сил ўчоғи, 10⁸ – кавакли сил пайдо бўлади.
Силни бирламчи ва иккиламчи, кетма-кет келадиган 2 даврга бўлиниши унинг патоморфологик кўриниш хусусиятларида хам акс этади.
Силнинг бирламчи даврида асосан лимфа безлари зарарлангани учсун доим тарқалган холда ёки лимфа безларининг – казоез ўзгаришлари топилади. Силнинг бу даврига бактиремия (сил таёқчаларининг қон орқали тарқалиши) хос бўлиб ўпка ва бошқа аъзоларда қон билан тарқалиш натижасида пайдо бўлган сил ўчоқларининг мавжудлиги аниқланади.
Асосий сил ўчоғи атрофида кенг кўламда тарқалган яллиғланиш, ўпка ва бошқа аъзоларда силга хос бўлмаган лимфоид ва лимфогистоцитар тугунчалар яллиғланишнинг пайдо бўлиши ва макрофаглар кўпайиши (пролифрацияси) бирламчи силнинг асосий марфологик хоссасидир.
Бирламчи силдан кейин силнинг қон ёки лимфа йўллари билан тарқалган кўриниши пайдо бўлиши мумкин. Бунда сил ўчоқлари билан бир қаторда ўпка қон томирларининг яллиғланиши (васкулит), касаллик сурункасига кечадиган бўлса ўпка тўқималари оралиғида тур шаклидаги дағаллашган (склеротик) ўзгаришлар пайдо бўлади. Тарқалган сил авж олиб кетадиган бўлса у иккиламчи силнинг бошланиши бўлиб хисобланади.
Иккиламчи силга бирламчи сил ўчоқларининг қолдиғи мавжудлиги (кальций тузларининг йиғилиб қотиб қолган лимфа безлари, сил ўчоқлари) хос бўлиб, булар иккиламчи силнинг келиб чиқишида асосий ахамиятга эга. Бунда сил-ўчоқ яллиғланиш, кавак шаклида бўлиб асосан аъзоларда, жумладан ўпкаларда жойлашади ва лимфа безлари силнинг ривожланиш жараёнида қатнашмайди.
L-шаклидаги вирулентлилиги кам бўлган сил таёқчаларининг юқуши натижасида ретикулоцит, лимфоид ва макрофаг хужайралар иштирок этувчи ретикулогистиоцитар пролифератив кўринишдаги яллиғланиш ўпка ва лимфа безларида ривожланиши мумкин. Бундай яллиғланишда силга хос бўлган эпителийсимон – хужайрали реакция ва казеоз иштирок этмагани учун бундай реакцияни параспецифик (силга хосроқ) реакция деб аталади, булар одатта бирламчи силда учрайди.
Сил ўчоқлари атрофидаги силга хос бўлмаган перифокал реакция кўринишидаги яллиғланиш, яллиғланишнинг экссудатив даври бўлиб, морофлогик жихатдан қон томирларнинг тўлишиб, шиши ва лимфоцитар яллиғланишидан ибортадир.