«алгоритмы диагностики и лечения в гастроэнтерологии»

ФОРМА ВЫПУСКА
Капсулы по 250 мг, в упаковке по 10,50 или 100 капсул.
ПРОИЗВОДИТЕЛЬ
ПРО.МЕД.ЦС Прага а.о.,Телчска 1,140 00 Прага 4, Чешская республика.
РЕГИСТРАЦИОННОЕ УДОСТОВЕРЕНИЕ
DV/X 00359/05/15,18.05.15
Для получения подробной информации ознакомьтесь с инструкцией по применению препарата, и на сайте www.promedcs.com
ООО «PROMEDCS СА» Узбекитан, г. Ташкент, ул. Ш.Руставели, 53Б

ХАГ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ ХОЛЕСТАТИЧЕСКОГО СИНДРОМА

I ст. активности	II ст. активности	III ст. активности
Урсосан 10-15 мкг/кг/сут Гептрал 800 мг в/в 14 дней, или 800- 1600 мг/сут. Эссенциальные фосфолипиды усилят холестаз.	I степень + Холестерамин 4 г 3 р/сут. Ондансетрон 8 мг в/в. Фенобарбитал 60-120 мг/сут Преднизолон 10-15 мг/сут.	I и II степень + Налоксон 0,4 мг в/м Преднизолон 30-40 мг/сут. Азатиоприн 1-2 мг/кг/сут.

ХАГ С ПРЕОБЛАДАНИЕМ АУТОИММУННОГО СИНДРОМА

134	11 ст. активности	II ст. активности	III ст. активности
	Делагил 0,5 мг/сут, с 11 дня 0,25 мг/сут Преднизолон 15-20 мг/сут Урсосан 10-15 мкг/кг/сут	I степень + увеличить дозу Преднизолона до 30-40 мг/сут Дюфалак 30-60 мл 1-3 р/сут.	I и II степень + Пульс-терапия Метилпреднизолон 500-1000 мг/сут с переходом на прием внутрь 30-40 мг/сут Азатиоприн 1-2 мг/кг/сут

АУТОИММУННЫЙ ГЕПАТИТ

1. 
   Тип 1 - классический вариант, 90%. Антитела к ГМК (ASMA) и ядерным антигенам (antinuclear antibodies - ANA) в титре более 1:80 у подростков и более 1:20 у детей.
   
2. 
   Тип 2 - 3-4% всех случаев АИГ, большая часть больных - дети от 2 до 14 лет. Антитела к микросомам печени и почек (ЪКМ-1)
   
3. 
   Тип 3 - антител к растворимому печеночному антигену (SLA) и печеночно­панкреатическому антигену (LP).
   
4. 
   Иммуносупрессивная терапия: клинической, б/х и гистологической ремиссии у 65% больных в течение 3 лет. Лечение продолжают по меньшей мере 2 года до достижения ремиссии по всем критериям.
   

	Монотерапия	Комбинированная терапия
	Преднизолон мг/сут	Преднизолон мг/сут	Азатиоприн мг/кг/сут
Неделя 1	60	30	1-2
Неделя 2	40	20	1-2
Неделя 3	30	15	1-2
Неделя 4	30	15	1-2
Поддерживающая терапия	10-20	10	1-2
Особенности	Цитопения Беременность	СД, АГ, ожирение, остеопороз, менопауза

135

ОБЯЗАТЕЛЬНЫЕ МЕТОДЫ

ВЕРОЯТНЫЕ МЕТОДЫ

Дюфалак - 300 мл 2-3 р/сут или 300 мл + 700 мл воды в виде клизм 2 р/сут Глюкоза 5% раствор до 3 л/сут + кокарбоксилаза - 300 мг + цианокобаломин - 500 мкг + липоевая кислота - 180 мг скорость введения 20-30 кап/мин Аргинин: 25 г в/в капельно каждые 8 часов. Глютаминовая кислота 10% - 100-150 мл в/в капельно каждые 8 часов Гена-Мерц 20-40 г/сут. Рифаксимин 200 мг каждые 4 часа через желудочный зонд Цитохром С - 40-100 мг/сут в/в. Аскорбиновая кислота - 500-1000 мг в/в

Преднизолон- болюс 150 мг в/в, далее по 90 мг в/в струйно каждые 4 часа Альбумин 5-10% 200-400 мл/сутки в/в капельно в сочетании с Сорбитолом 15%- 800 мл или Маннитолом 30% - 800 мл При геморрагическом синдроме промывание желудка ледяным изотоническим раствором NaCl Гемосорбция, плазмоферез, перфузия пластов гетеропечени

ЛЕЧЕНИЕ ПЕЧЕНОЧНОЙ КОМЫ


136

НЕАЛКОГОЛЬНАЯ ЖИРОВАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ

1. 
   Неалкогольная жировая болезнь печени — заболевание печени опосредованное ожирением и инсулинорезистентностыо
   
2. 
   Ожирение 30-100%
   
3. 
   Сахарный диабет 10-75%
   
4. 
   Дислипидемия, гипертриглицеридемия 20-92%
   
5. 
   Неалкогольная жировая болезнь печени - это компонент метаболического синдрома.
   
6. 
   Распространенность неалкогольной жировой болезни печени прямо зависит от распространенности ожирения.
   
7. 
   Патогенез НЖБП:
   

S «Первый удар» - Метаболический синдром: абдоминальное ожирение, высокая липолитическая активность. Печеночная инсулинорезистентность.
•S «Второй удар» - Развитие воспаления. Окислительный стресс, прогрессирование инсулинорезистентности.

«Третий удар» - прогрессирование фиброгенеза с развитием портальной гипертензии.
КЛИНИЧЕСКИЕ ПРОЯВЛЕНИЯ НЖБП

Избыточная масса тела и/или СД	Часто
Отсутствие жалоб	Типичное проявление
Астенический синдром. Дискомфорт/тяжесть в животе. Ноющие боли в правом подреберье	Достаточно часто ;
АСТ/АЛТ > 1	Достаточно часто ;
Цитолиз/холестаз, I степени активности	Достаточно часто
Умеренная гепатомегалия	75%
Умеренная спленомегалия	25%
Портальная гипертензия	Поздние стадии

138




УЗ ХАРАКТЕРИСТИКИ ПАРЕНХИМЫ ПЕЧЕНИ У БОЛЬНЫХ ХГ.

1. 
   Мелкоочаговая диффузная неоднородность
   
2. 
   Среднеочаговая диффузная неоднородность
   
3. 
   Фиброз I степени: гипер эхо генные линейные тяжи с ровным контуром по ходу сегментарных ветвей воротной вены.
   
4. 
   Фиброз II степени: гиперэхогенные неравномерно утолщенные линейные тяжи по ходу сегментарных ветвей воротной вены.
   

АЛГОРИТМЫ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЕ В ГАСТРОЭНТЕРОЛОГИИ
ОБЩИЕ ПОДХОДЫ К ЛЕЧЕНИЮ НЖБП

Гепатоз - изолированная жировая инфильтрация гепатоцитов	Стеатогепатит (НАСГ)
Инсулинорезистентность: Снижение массы тела. Снижение калорийности рациона на 500-750 ккал/сут Физическая активность: ■S Легкая: ходьба < 4,7 км/час. %мах ЧСС — 50-63. % от установленного махЧСС (220-возраст). •S Средняя: быстрая ходьба (4,8-6,5 км/час). Езда на велосипеде (15 км/ч). Водная аэробика. %мах ЧСС 64-76. Гиполипидемические эффекты и профилактика билиарного сладжа - Урсосан 500 мг/сут (2 капе) Статины. Симвастатин 20-40 мг/сут Метформин только при СД	Инсулинорезистентность: Снижение веса. Физическая активность. Симвастатин 20-40 мг/сут Урсосан 500 мг/сут (2 капе)
	Окислительный стресс: Урсосан 10 мг/кг/сут, Гептрал 800-1600 мг/сут. Дюфалак 10-30-60 мл/сут. Рифаксимин 200 мг 3-4 г/сут.
	Апоптоз: Урсосан 15 мг/кг/сут Гептрал 800-1600 мг/сут.
	Фиброз. Портальная гипертензия
	Урсосан 10 мг/кг/сут. Небилет 2,5-5 мг/сут . Карведилол 6,5-25 мг/сут . Верошпирон 25-50 мг/сут Дюфалак 10-30-60 мл/сут. ИАПФ. PPAR-g агонисты: Телмисартан

139

АЛКОГОЛЬНАЯ БОЛЕЗНЬ ПЕЧЕНИ. ЛЕЧЕНИЕ

1. 
   I этап - наиболее перспективны ЛС, способствующие обратному развитию жирового гепатоза:
   

J ЛС первой линии - УДХК (Урсосан).
J Препараты резерва - ЭФЛ.
II этап - ЛС, обладающие способностью блокировать действие ААД, ПОЛ, восстанавливать запасы глютатиона, мембраны гепатоцитов и желчеотток, разрешая холестаз.

140
у ЛС первой линии: УДХК (Урсосан), Адеметионин (Гептрал).
Необходимо воздержаться от использования ЭФЛ.

2. 
   III этап - первоочередным средством продолжает оставаться УДХК (Урсосан), у которой единственно доказано иммуномодулирующее действие.
   
3. 
   IV этап: пациенты высокого риска:
   

у Пентоксифиллин 400 мг 3 раза 4 недели



0,45 прекратить терапию

http://www.lillemodel.com/score.asp
у Преднизолон 40 мг 1 неделю если Lille model (билирубин, креатинин, альбумин, протромбиновое время) < 0,45 продолжать еще 3 недели. Если >
ОСНОВНЫЕ ПРИЧИНЫ СИНДРОМА ХОЛЕСТАЗА
(W.Gerok, H.E.Blum, 2009)

Обструктивный холестаз	Необструктивный холестаз
Внепеченочная обструкция: холелитиаз холангиокарцинома сдавление желучных путей; лимфатические узлы, опухоли поджелудочной железы холангит, перихолангит	Первичный (гепатогенные) холестатические поражения: . вирусныет гепатиты лекарственные гепатиты аутоиммнный гепатит функциональные заболевания желчных путей
Более редкие: панкреатит, кисты поджелудочной железы . паразитарные инвазии: описторхоз, лямблиоз, амебиаз кисты общего желчного протока дивертикулы двенадцатиперстной кишки атрезия желчных протоков	Более редкие: первичный билиарный цирроз холестатический гепатоз беременных наследственно обусловленные формы холестаза: синдром Байлера, синдром Аладжиля, синдром ТНСА, синдром Дабина-Джонса, синдром Ротара