Внутрипеченочная обструкция:
-
внутрипеченочные опухоли или метастазы
-
гепатолитиаз
|
Вторичные холестатические поражения: • вторичный билиарный цирроз
|
Более редкие:
-
превичный склерозирующий холангит
-
воспаление и фиброз в области портальных полей
|
Более редкие:
-
правожелудочковая сердечная недостаточность
-
протопорфиринурия
-
полное парентеральное питание
-
сепсис
-
болезни накопления
-
инфильтративные поражения печени: саркоидоз, злокачественные опухоли
|
141
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО
ХОЛЕСТАЗА
Повышение ГГТ - специфичный и постоянный признак ВПХ.
Высокий уровень ЩФ и нормальный ГГТ - внепеченочные причины повышения ЩФ.
Конъюгированная гипербилирубинемия специфична при повышение ЩФ. Гипербилирубинемия непостоянна, ее наличие свидетельствует о тяжелом поражении гепатоцитов или желчных протоков.
142
Нормальный уровень билирубина не исключает холестаз.
Степень тяжести
|
Лабораторные показатели
|
ЩФ (38-126 МЕ/л)
|
ГТП (м 20-76, ж 12-54 МЕ/л)
|
ОХ, ммоль/л
|
Билирубин, мкмоль/л
|
I - легкая
|
До 300
|
До 300
|
До 6
|
до 80
|
II - средняя
|
300-600
|
300-600
|
6-8
|
80-150
|
III - тяжелая
|
Более 600
|
Более 600
|
более 8
|
Более 150 i
|
Первичный билиарный цирроз ПБЦ
|
Первичный склерозирующий холангит псх
|
80-95% женщины
Аутоиммунное заболевание
|
60-80% мужчины
Аутоиммунное повреждение
|
35-50 лет
|
25-40-60 лет
|
Редко встречается у детей и подростков
|
Ассоциация с ВЗК 70-80%: НЯК 85-90% БК 10-15%. Часто развивается у подростков.
|
Этиология ПБЦ неизвестна.
Инфекции, ЛС, химические вещества, пищевые приправы, косметика, гормональные факторы. Генетическая предрасположенность.
|
Этиология ПСХ неизвестна.
Выявляют случайно при обнаружении стойкого повышения ЩФ у пациента НЯК.
Билиарный цирроз.
10-30% пациентов холангиокарцинома.
|
АМА 90-95%
|
p-ANCA 80%. АМА отсутствуют. Повышение IgM 50%; IgG - 30%
|
Зуд. Повышение ГГТП, ЩФ (значительно), ACT > АЛТ, АМА + Увеличение IgM.
+ Увеличение билирубина Желтуха, Асцит, портальная гипертензия
|
ЩФ: обычно повышена > 3 норм. ГГТП увеличена. АЛТ > ACT в 3/4 случаев. Билирубин повышен у 50%. Постоянное повышение >25.7 ммоль/л — плохой прогностический признак необратимого и не поддающегося лечению ПСХ.
|
143
РЕКОМЕНДАЦИИ EASL (ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПО
ИЗУЧЕНИЮ ПЕЧЕНИ) 2014 ГОДА
ПБЦ
|
ПСХ
|
Базовая терапия: УДХК 15 мг/кг/сут Комбинированная терапия:
УДХК + Будесонид 6-9 мг/сут
УДХК + Преднизолон 10 мг/сут +
Азатиоприн 100 мг/сут
Трансплантация печени
|
Базовая терапия: УДХК 15-20 мг/кг/сут S-адеметионин 800-1200 мг/сут.
Антибиотики при необходимости Эндоскопическая дилятация стенозированных протоков Трансплантация печени
|
144'
Важный прогностический фактор ПБЦ - уровень билирубина в крови:
-
34,4-102,6 мкмоль/л средняя ожидаемая продолжительность жизни ~ 4 года;
-
102,6-170,0 мкмоль/л средняя ожидаемая продолжительность жизни ~ 2 года;
-
> 170,0 мкмоль/л средняя ожидаемая продолжительность жизни ~ 1,5 года.
Лечение кожного зуда:
-
Рифампицин (150-300 мг/сут, возможно 600 мг/сут) ± Сертралин (75-100 мг/сут).
-
Антигистаминные ЛС, фенобарбитал и ондансетрон не рекомендуются для лечения холестатического зуда в связи с низкой эффективностью и ПЭ.
ОБРАТИМ ЛИ ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ?
хг
Воспалительные и фиброзные изменения
Печеночная недостаточность
Необратимый ЦП
|
|
|
|
Формирование регенераторного узла «Капилляризация синусоидов» Структурнофункциональные нарушения гепатоцитов
|
ХГ
|
|
Обратное развитие в течение 10 лет
|
>
М 1 /
-
|
|
|
Сужение синусоидов
|
|
Обратное развитие в
|
Портальная гипертензия
|
течение 20 лет
|
|
«Обратимый» ЦП
|
Перестройка дольковой структуры печени Обратное развитие в течение 5 лет
145
ПРОТИВОФИБРОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
АПРОБИРОВАННЫЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ
|
Эффект
|
Поражение печени
|
Механизм
|
гкс
|
+
|
Аутоиммунный гепатит, Гепатиты с
системными
проявлениями
|
Противовоспалительное.
Влияние на синтез коллагена
|
УДХК
|
+
|
ПБЦ, ПСХ, АБП, НЖБП. ХДЗП
|
Гепатопротекция. Противовоспалительный и цитопротективный эффекты
|
Интерферон а
|
+
|
Вирусные гепатиты
|
Противовирусное
|
Нуклеозидные аналоги
|
+
|
ХГВ
|
Противовирусное
|
Колхицин
|
+/-
|
Препятствует отложению коллагена. В клинических исследованиях подтвердить эффект не удалось
|
Силимарин
|
+/-
|
Замедляет ПОЛ. Антиоксидант. Результаты клинических исследований противоречивы.
|
146
Прогрессирования фиброгенеза можно избежать за счет восстановления микроциркуляции и уменьшения «капилляризации синусоидов» и снижения степени развития портальной гипертензии - Небиволол и Карведилол
ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ
ГЕПАТОПРОТЕКТОРУ (R. PREISIG, 1970)
-
Достаточно полная абсорбция
-
Наличие эффекта «первого прохождения» через печень
-
Выраженная способность связывать или предотвращать образование высокоактивных повреждающих соединений
-
Возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление
-
Подавление фиброгенеза 147
-
Стимуляция регенерации печени
-
Естественный метаболизм при патологии печени
-
Экстенсивная энтерогепатическая циркуляция
-
Отсутствие токсичности.
ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ
-
Лекарственные средства, повышающие устойчивость гепатоцитов к неблагоприятному воздействию различных факторов, усиливающие их детоксицирующие функции и способствующие восстановлению функций печени после влияния различных повреждающих факторов
-
Гепатопротекторы, как самостоятельный фармакологический класс, выделяются преимущественно в СНГ.
-
В большинстве западных стран после проведения контролируемых исследований с оценкой летальности многие из них были исключены из активного использования.
Основные факторы, влияющие на выбор гепатопротектора
-
Этиология заболевания печени;
-
Наличие холестаза (повышение уровня ГТП и ЩФ);
-
Степень активности патологического процесса;
-
Необходимость проведения длительной антифибротической терапии;
-
Включение в патогенез некроза гепатоцитов аутоиммунных реакций.
АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГЕПАТОПРОТЕКТОРА
Первый шаг: наличие или отсутствие холестаза (ГТП и ЩФ).
-
При повышении уровня ГТП ± ЩФ - Урсосан ± Гептрал.
Второй шаг: степень активности процесса (АЛТ ACT).
-
При сочетании с холестазом:
J Урсосан (15 мг/кг) + Гептрал в/в 10-15 дней, прием Урсосана до разрешения цитолиза и холестаза.
-
149
При отсутствии холестаза:
J Умеренная активность (АЛТ, ACT до 5 N):
-
Урсосан 10 мг/кг длительно,
-
для курсового лечения в/в Гептрал или ЭФЛ 10-15 дней, далее прием внутрь до 3 мес.
J При высокой активности процесса:
-
Преднизолон 30-40 мг
-
Урсосан 10 мг/кг/сут.
АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГЕПАТОПРОТЕКТОРА
Третий шаг: установление этиологического фактора.
-
При вирусных поражениях печени: Урсосан 10 мг/кг/сут > 6 мес.
-
Стеатоз при вирусном гепатите С - ЭФЛ до разрешения процесса.
Пациентам с НЖБП - Урсосан 10 мг/кг/сут не менее 6 мес.
При алкогольных поражениях печени
1501
J При умеренной и низкой активности процесса - Урсосан 10 мг/кг/сут в сочетании Гептрал в/в 10-14 дней.
J С высокой активностью процесса - ГКС и Урсосан 10 мг/кг/сут.
J Препараты резерва - ЭФЛ и/или производных Силимарина.
Четвертый шаг: достижение антифибротического эффекта.
Урсосан 10 мг/кг/сут длительно.
дтый шаг: терапия сопутствующих заболеваний билиарной системы, улучшение процессов пищеварения.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ГЕПАТОПРОТЕКТИВНОГО
ДЕЙСТВИЯ УРСОСАНА
Острые гепатиты 10 мг/кг/сут.
ЖКБ 10-15 мг/кг/сут до полного растворения камней
ХДЗП> 13-15 мг/кг/сут, длительно
Морозов С.В., Кучерявый Ю.А. Гепатопротекторы в клинической практике: рациональные аспекты использования. М., 2011
~ Урсодезоксихолевая кислота Холестерин
-
Цитопротективный
- вытеснение гидрофобных токсичных желчных кислот, разрушающих клеточные мембраны
-
Холеретический
- усиливает синтез и активное выделение из гепатоцита желчных кислот
-
Иммуномодулирующий
- торможение экспрессии на мембранах HLA и ингибирование выброса про- воспалительных цитокинов
-
Do'stlaringiz bilan baham: |
