«алгоритмы диагностики и лечения в гастроэнтерологии»

Внутрипеченочная обструкция: внутрипеченочные опухоли или метастазы гепатолитиаз
Вторичные холестатические поражения: • вторичный билиарный цирроз
Более редкие: превичный склерозирующий холангит воспаление и фиброз в области портальных полей	Более редкие: правожелудочковая сердечная недостаточность протопорфиринурия полное парентеральное питание сепсис болезни накопления инфильтративные поражения печени: саркоидоз, злокачественные опухоли

141
ЛАБОРАТОРНАЯ ДИАГНОСТИКА ВНУТРИПЕЧЕНОЧНОГО
ХОЛЕСТАЗА
Повышение ГГТ - специфичный и постоянный признак ВПХ.
Высокий уровень ЩФ и нормальный ГГТ - внепеченочные причины повышения ЩФ.
Конъюгированная гипербилирубинемия специфична при повышение ЩФ. Гипербилирубинемия непостоянна, ее наличие свидетельствует о тяжелом поражении гепатоцитов или желчных протоков.


142
Нормальный уровень билирубина не исключает холестаз.

Степень тяжести	Лабораторные показатели
	ЩФ (38-126 МЕ/л)	ГТП (м 20-76, ж 12-54 МЕ/л)	ОХ, ммоль/л	Билирубин, мкмоль/л
I - легкая	До 300	До 300	До 6	до 80
II - средняя	300-600	300-600	6-8	80-150
III - тяжелая	Более 600	Более 600	более 8	Более 150 i

Первичный билиарный цирроз ПБЦ	Первичный склерозирующий холангит псх
80-95% женщины Аутоиммунное заболевание	60-80% мужчины Аутоиммунное повреждение
35-50 лет	25-40-60 лет
Редко встречается у детей и подростков	Ассоциация с ВЗК 70-80%: НЯК 85-90% БК 10-15%. Часто развивается у подростков.
Этиология ПБЦ неизвестна. Инфекции, ЛС, химические вещества, пищевые приправы, косметика, гормональные факторы. Генетическая предрасположенность.	Этиология ПСХ неизвестна. Выявляют случайно при обнаружении стойкого повышения ЩФ у пациента НЯК. Билиарный цирроз. 10-30% пациентов холангиокарцинома.
АМА 90-95%	p-ANCA 80%. АМА отсутствуют. Повышение IgM 50%; IgG - 30%
Зуд. Повышение ГГТП, ЩФ (значительно), ACT > АЛТ, АМА + Увеличение IgM. + Увеличение билирубина Желтуха, Асцит, портальная гипертензия	ЩФ: обычно повышена > 3 норм. ГГТП увеличена. АЛТ > ACT в 3/4 случаев. Билирубин повышен у 50%. Постоянное повышение >25.7 ммоль/л — плохой прогностический признак необратимого и не поддающегося лечению ПСХ.

143




РЕКОМЕНДАЦИИ EASL (ЕВРОПЕЙСКОГО ОБЩЕСТВА ПО
ИЗУЧЕНИЮ ПЕЧЕНИ) 2014 ГОДА

ПБЦ	ПСХ
Базовая терапия: УДХК 15 мг/кг/сут Комбинированная терапия: УДХК + Будесонид 6-9 мг/сут УДХК + Преднизолон 10 мг/сут + Азатиоприн 100 мг/сут Трансплантация печени	Базовая терапия: УДХК 15-20 мг/кг/сут S-адеметионин 800-1200 мг/сут. Антибиотики при необходимости Эндоскопическая дилятация стенозированных протоков Трансплантация печени

144'
Важный прогностический фактор ПБЦ - уровень билирубина в крови:

1. 
   34,4-102,6 мкмоль/л средняя ожидаемая продолжительность жизни ~ 4 года;
   
2. 
   102,6-170,0 мкмоль/л средняя ожидаемая продолжительность жизни ~ 2 года;
   
3. 
   > 170,0 мкмоль/л средняя ожидаемая продолжительность жизни ~ 1,5 года.
   

Лечение кожного зуда:

4. 
   Рифампицин (150-300 мг/сут, возможно 600 мг/сут) ± Сертралин (75-100 мг/сут).
   
5. 
   Антигистаминные ЛС, фенобарбитал и ондансетрон не рекомендуются для лечения холестатического зуда в связи с низкой эффективностью и ПЭ.
   

ОБРАТИМ ЛИ ФИБРОЗ ПЕЧЕНИ?

хг
Воспалительные и фиброзные изменения

У* V Р J . /У
\ # ■

Печеночная недостаточность

Необратимый ЦП

	Формирование регенераторного узла «Капилляризация синусоидов» Структурно­функциональные нарушения гепатоцитов	ХГ
		Обратное развитие в течение 10 лет
> М 1 / -
	Сужение синусоидов
	Обратное развитие в
	Портальная гипертензия	течение 20 лет
		«Обратимый» ЦП

Перестройка дольковой структуры печени Обратное развитие в течение 5 лет


145




ПРОТИВОФИБРОЗНЫЕ ПРЕПАРАТЫ,
АПРОБИРОВАННЫЕ В КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКЕ

	Эффект	Поражение печени	Механизм
гкс	+	Аутоиммунный гепатит, Гепатиты с системными проявлениями	Противовоспалительное. Влияние на синтез коллагена
УДХК	+	ПБЦ, ПСХ, АБП, НЖБП. ХДЗП	Гепатопротекция. Противовоспалительный и цитопротективный эффекты
Интерферон а	+	Вирусные гепатиты	Противовирусное
Нуклеозидные аналоги	+	ХГВ	Противовирусное
Колхицин	+/-	Препятствует отложению коллагена. В клинических исследованиях подтвердить эффект не удалось
Силимарин	+/-	Замедляет ПОЛ. Антиоксидант. Результаты клинических исследований противоречивы.

146


Прогрессирования фиброгенеза можно избежать за счет восстановления микроциркуляции и уменьшения «капилляризации синусоидов» и снижения степени развития портальной гипертензии - Небиволол и Карведилол

ОСНОВНЫЕ ТРЕБОВАНИЯ К ИДЕАЛЬНОМУ

ГЕПАТОПРОТЕКТОРУ (R. PREISIG, 1970)

1. 
   Достаточно полная абсорбция
   
2. 
   Наличие эффекта «первого прохождения» через печень
   
3. 
   Выраженная способность связывать или предотвращать образование высокоактивных повреждающих соединений
   
4. 
   Возможность уменьшать чрезмерно выраженное воспаление
   
5. 
   Подавление фиброгенеза 147
   
6. 
   Стимуляция регенерации печени
   
7. 
   Естественный метаболизм при патологии печени
   
8. 
   Экстенсивная энтерогепатическая циркуляция
   
9. 
   Отсутствие токсичности.
   

ГЕПАТОПРОТЕКТОРЫ

1. 
   Лекарственные средства, повышающие устойчивость гепатоцитов к неблагоприятному воздействию различных факторов, усиливающие их детоксицирующие функции и способствующие восстановлению функций печени после влияния различных повреждающих факторов
   
2. 
   Гепатопротекторы, как самостоятельный фармакологический класс, выделяются преимущественно в СНГ.
   
3. 
   В большинстве западных стран после проведения контролируемых исследований с оценкой летальности многие из них были исключены из активного использования.
   

Основные факторы, влияющие на выбор гепатопротектора

4. 
   Этиология заболевания печени;
   
5. 
   Наличие холестаза (повышение уровня ГТП и ЩФ);
   
6. 
   Степень активности патологического процесса;
   
7. 
   Необходимость проведения длительной антифибротической терапии;
   
8. 
   Включение в патогенез некроза гепатоцитов аутоиммунных реакций.
   

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГЕПАТОПРОТЕКТОРА
Первый шаг: наличие или отсутствие холестаза (ГТП и ЩФ).

9. 
   При повышении уровня ГТП ± ЩФ - Урсосан ± Гептрал.
   

Второй шаг: степень активности процесса (АЛТ ACT).

10. 
    При сочетании с холестазом:
    

J Урсосан (15 мг/кг) + Гептрал в/в 10-15 дней, прием Урсосана до разрешения цитолиза и холестаза.

11. 
    
    149
    При отсутствии холестаза:
    

J Умеренная активность (АЛТ, ACT до 5 N):

1. 
   Урсосан 10 мг/кг длительно,
   
2. 
   для курсового лечения в/в Гептрал или ЭФЛ 10-15 дней, далее прием внутрь до 3 мес.
   

J При высокой активности процесса:

3. 
   Преднизолон 30-40 мг
   
4. 
   Урсосан 10 мг/кг/сут.
   

АЛГОРИТМ ВЫБОРА ГЕПАТОПРОТЕКТОРА
Третий шаг: установление этиологического фактора.

1. 
   При вирусных поражениях печени: Урсосан 10 мг/кг/сут > 6 мес.
   
2. 
   Стеатоз при вирусном гепатите С - ЭФЛ до разрешения процесса.
   

Пациентам с НЖБП - Урсосан 10 мг/кг/сут не менее 6 мес.
При алкогольных поражениях печени

150¹
J При умеренной и низкой активности процесса - Урсосан 10 мг/кг/сут в сочетании Гептрал в/в 10-14 дней.
J С высокой активностью процесса - ГКС и Урсосан 10 мг/кг/сут.
J Препараты резерва - ЭФЛ и/или производных Силимарина.
Четвертый шаг: достижение антифибротического эффекта.
Урсосан 10 мг/кг/сут длительно.
дтый шаг: терапия сопутствующих заболеваний билиарной системы, улучшение процессов пищеварения.
ОСНОВНЫЕ МЕХАНИЗМЫ ГЕПАТОПРОТЕКТИВНОГО
ДЕЙСТВИЯ УРСОСАНА

Острые гепатиты 10 мг/кг/сут.
ЖКБ 10-15 мг/кг/сут до полного растворения камней
ХДЗП> 13-15 мг/кг/сут, длительно

Морозов С.В., Кучерявый Ю.А. Гепатопротекторы в клинической практике: рациональные аспекты использования. М., 2011

~ Урсодезоксихолевая кислота Холестерин

1. 
   Цитопротективный
   

- вытеснение гидрофоб­ных токсичных желчных кислот, разрушающих кле­точные мембраны

2. 
   Холеретический
   

- усиливает синтез и актив­ное выделение из гепато­цита желчных кислот

3. 
   Иммуномодулирующий
   

- торможение экспрессии на мембранах HLA и инги­бирование выброса про- воспалительных цитоки­нов

4.