Ббк88. 37 К90 к у л а к о в С. А. К90 Основы психосоматики. — С п б

Если умерла, укажите ее возраст в момент смерти: 
210 

---

Приложения 
С к о л ь к о вам б ы л о лет: 
П р и ч и н а смерти: 
Возраст брата (братьев): Возраст сестры (сестер): 
С у щ е с т в е н н ы е детали о братьях и сестрах: 
Если вас воспитывали не родители, то кто заботился о вас и в к а к о й 
период? 
О п и ш и т е особенности характера своего отца (или л и ц а , заменяюще­
го вам отца) и его о т н о ш е н и е к вам (в п р о ш л о м и сейчас): 
О п и ш и т е особенности характера своей матери (или л и ц а , заменяю­
щ е г о вам мать) и ее о т н о ш е н и е к вам (в п р о ш л о м и сейчас): 
К а к и м и способами ваши родители наказывали вас? 
О п и ш и т е атмосферу в вашей семье (т. е. там, где вы в ы р о с л и ) . Опи­
ш и т е о т н о ш е н и я между родителями и детьми 
Доверяете ли вы с в о и м родителям? Да Нет 
К а к правило, вы ощущаете л ю б о в ь и уважение со с т о р о н ы своих ро­
дителей? Д а Н е т 
Е с л и у вас есть мачеха и л и отчим, укажите ваш возраст, когда в а ш и 
родители вновь вступили в брак: 
Кто-нибудь (родители, р о д с т в е н н и к и , друзья) п о в л и я л и на в а ш вы­
бор супруга, п р о ф е с с и и и т. д.? Да Нет 
Если да, пожалуйста, кратко о п и ш и т е это: 
Ш к о л ь н ы е предметы, по к о т о р ы м вы успевали: 
Школьные предметы, по к о т о р ы м вы не успевали: 
Ваше образование: 
Отметьте те м о м е н т ы , которые и м е л и место в вашем детстве/в под­
ростковом возрасте: 
Счастливое детство Недостаток друзей 
211 

---

Ос и овы психосома т ик и 
Несчастливое детство Ш к о л ь н ы е проблемы 
Э м о ц и о н а л ь н ы е проблемы Ф и н а н с о в ы е проблемы 
Поведенческие П р а в о н а р у ш е н и я С и л ь н ы е 
р е л и г и о з н ы е убеждения С м е р т ь близких р о д с т в е н н и к о в 
И с п о л ь з о в а н и е н а р к о т и к о в Проблемы со здоровьем 
Употребление алкоголя Отвержение Суровые 
н а к а з а н и я Сексуальное насилие С е р ь е з н ы е 
запугивания и н а с м е ш к и Н а р у ш е н и я пита­
н и я Другие: 
О П И С А Н И Е С У Щ Е С Т В У Ю Щ И Х П Р О Б Л Е М 
О п и ш и т е с в о и м и словами суть ваших о с н о в н ы х проблем: 
О ц е н и т е серьезность ваших проблем по следующей ш к а л е : 
Н е м н о г о расстраивают Умеренно расстраивают 
О ч е н ь серьезные К р а й н е серьезные 
П о л н о с т ь ю выводят из строя 
Когда начались ваши проблемы? 
Ч т о , к а к вам кажется, усиливает в а ш и проблемы? 
Ч т о вы пытались сделать для улучшения ситуации? 
Н а с к о л ь к о вы удовлетворены в а ш е й ж и з н ь ю в целом? 
Совсем не удовлетворен 1234567 П о л н о с т ь ю удовлетворен 
О ц е н и т е о б щ и й уровень н а п р я ж е н и я в течение п р о ш л о г о месяца: 
Расслаблен 1234567 Н а п р я ж е н 
О ж и д а н и я относительно терапии 
В нескольких словах: что вы думаете о терапии в целом? 
К а к долго, п о вашему м н е н и ю , д о л ж н о длиться ваше лечение? 
К а к и м и качествами, по вашему м н е н и ю , должен обладать идеальный 
терапевт? 
212 

---