Ббк88. 37 К90 к у л а к о в С. А. К90 Основы психосоматики. — С п б

Приложение 2 
МУЛЬТИМОДАЛЬНЫЙ ОПРОСНИК 
ЖИЗНЕННОЙ ИСТОРИИ* 
Цель данного исследования — получить комплекс­
ное представление о в а ш е й ж и з н и . В п с и х о т е р а п и и 
з а п и с и необходимы, потому что о н и п о з в о л я ю т более 
глубоко работать с п р о б л е м а м и . Отвечая на в о п р о с ы 
к а к м о ж н о п о л н е е и точнее, вы будете содействовать 
своей терапевтической п р о г р а м м е . Пожалуйста, за­
полните о п р о с н и к в свободное время, а не во время 
к о н с у л ь т а ц и и . Е с л и н е о б х о д и м о , и с п о л ь з у й т е до­
п о л н и т е л ь н ы е листы д л я з а п и с и ответов. 
Вас может б е с п о к о и т ь тот факт, что многие из за­
даваемых вопросов н о с я т л и ч н ы й характер. Пожалуй­
ста, имейте в виду, что записи строго конфиденциальны 
и никто, кроме работающего с вами терапевта, не име­
ет к ним доступа. 
О Б Щ А Я И Н Ф О Р М А Ц И Я : 
Дата 
И м я : 
Адрес: 
Телефон: р а б о ч и й д о м а ш н и й 
Возраст: П р о ф е с с и я : П о л : М Ж 
Дата р о ж д е н и я : 
Место р о ж д е н и я : Р е л и г и я : 
Рост: Вес: Ваш вес колеблется? Да Н е т 
Если да, к а к о в ы пределы колебания? 
* Подробнее см.: Лазарус А. Краткосрочная мультимодальная психотерапия. СПб.: 
Речь, 2001. 
209 

---

Основы психосомат их и 
У вас есть с е м е й н ы й врач? Да Нет 
Ф а м и л и я семейного врача: Телефон: 
Кто направил вас на консультацию? 
С е м е й н о е п о л о ж е н и е (выберите одну п о з и ц и ю ) Холост(а) 
Обручен(а) Ж е н а т (замужем) Разведен(а) 
Вдовец (Вдова) Ж и в у с гражданским супругом 
Вступил(а) в н о в ы й б р а к 
С к о л ь к о раз вы вступали в брак? 
Вы живете в: Д о м е К о м н а т е Квартире Другое: 
С кем вы живете (отметьте все, что о п и с ы в а е т вашу ситуацию): 
Один С р о д и т е л я м и С супругом 
С л ю б о в н и к о м С детьми С друзьями Другое: 
Работу какого типа вы в ы п о л н я е т е в настоящее время? 
Удовлетворены ли вы вашей н ы н е ш н е й работой? Да Н е т 
Если нет, объясните почему: 
Кем вы работали в п р о ш л о м ? 
Прежде вы участвовали в т е р а п и и и л и получали какую-либо профес­
с и о н а л ь н у ю п о м о щ ь в р е ш е н и и ваших проблем? Да Нет 
Если да, то где и когда? 
У вас б ы л и когда-нибудь п о п ы т к и самоубийства? Да Н е т 
С Е М Е Й Н О Е И С О Ц И А Л Ь Н О Е П О Л О Ж Е Н И Е 
Отец: 
И м я : Возраст: П р о ф е с с и я : Здоровье: 
Если умер, укажите его возраст в м о м е н т смерти: 
С к о л ь к о вам было лет: 
П р и ч и н а смерти: 
Мать: 
И м я : Возраст: П р о ф е с с и я : Здоровье: