Билет№1 Функции воп. Особенности работы. Медицинские документы. Вовлечение сообщества. Права пациента и врача
Download 1.69 Mb.
|
1-6 терапия ответы
|
Билет№ 6
1. Предварительный диагноз. Формирование клинического диагноза в стационарных и амбулаторных условиях. Причины и характер диагностических ошибок в диагностике внутренних болезней. Предварительный диагноз обоснова на данные жалоб больного, анамнеза развития заболевания, анамнеза жизни и клинических проявлений. Выставляется конкретно в отношении заболевания у курируемого пациента с подробным анализом жалоб, анамнестических и эпидемиологи- ческих данных (если есть, кратко перечислить), клинических симптомов и синдромов, а также учитывая полученные данные дополнительного обсле- дования (перечислить отклонения от нормы, выявленные при инструмен- тальном и лабораторном обследовании, подтверждающие диагноз). В структуре диагноза выделяются: 1 Диагноз основного заболевания____________________________ (включая указание формы, степени тяжести и характера течения (острое, подострое, хроническое, рецидивирующее) заболевания) 2 Осложнения основного заболевания ________________________ 3 Сопутствующие заболевания ______________________________ 2. Болевой синдром в области сердца: тактика, реабилитация и диспансеризация ВОП при диагностике ИБС. стабильной стенокардии и нестабильной стенокардии. В медицине разделяют два понятия: кардиалгия — боли в области сердца; торакалгия — боли в грудной клетке. В практической медицине выделяют разный генезис кардиалгии: Кардиалгия, связанная с патологиями сердца и крупных сосудов. Кардиалгия, связанная с патологиями органов грудной клетки и средостения. Психогенная кардиалгия, которая возникает в рамках психовегетативного синдрома. Кардиалгии миофасциального и вертеброгенного происхождения. В большинстве случаев, кардиалгии обусловлены тремя основными причинами возникновения: ИБС (ишемическая болезнь сердца); вертеброгенно-мышечная патология; психовегетативные расстройства. С точки зрения вегетологического анализа выделяют два класса кардиалгий: Кардиалгии в структуре синдрома вегетативной дистонии (проявляющиеся клинически психовегетативными нарушениями). Кардиалгический синдром, сопровождающийся минимальными вегетативными расстройствами. Кардиалгия в структуре синдрома вегетативной дистонии — наиболее часто встречающиеся боли в сердце, которые одновременно находятся в структуре разных аффективных и вегетативных нарушений. В данном случае важна способность врача увидеть за кардиалгией, сопровождающий её психовегетативный синдром, для правильной оценки состояния и определения последующей терапии. Боли могут иметь устойчивую локализацию или миграционный характер. Зона болезненный ощущений, как правило, связана с проекцией на кожу верхушки сердца, с областью левого соска и прекордиальной областью; могут, также, располагаться за грудиной. У больных нейроциркулярной дистонией, кардиологи выделяют пять типов кардиалгии[2]: простая кардиалгия (ноющие, щемящие, покалывающие боли), которая встречается у 95 % больных; ангионевротические боли (давящие, сжимающие), генез которых определяется как связанные с расстройствами тонуса коронарных артерий; кардиалгия вегетативного криза (приступообразные давящие, ноющие боли), встречается у 32 % больных; симпаталгическая кардиалгия, встречается у 19 % больных; псевдостенокардия, встречается у 20 % больных. С неврологической позиции «симпатическая кардиалгия» является достаточно спорной, поскольку согласно современным взглядам роль «симпаталгий», связанных с реальным вовлечением периферической вегетативной системы, является незначительной. Кардиалгии дистонического характера редуцируются приемом валидола и других седативных средств. Больные ИБС со стабильной стенокардией напряжения I-II функционального класса (ФК) наблюдаются в течение первого года после постановки диагноза врачом- кардиологом (визиты 2 раз в год), а затем врачом-терапевтом (участковым), врачом- терапевтом цехового врачебного участка или врачом общей практики (семейным врачом) с частотой визитов 1-2 раза в год *. В случае обострения заболевания (появление новых симптомов, обострение заболевания) больные должны направляться на консультацию врача-кардиолога. По нашему мнению, физическая реабилитация больных нестабильной стенокардией в стационаре должна осуществляться поэтапно. Первый этап — установление критериев возможности реабилитации больных и принятие решения о их тренировке. Для оценки индивидуального состояния больных необходимо определить исходный уровень их физической активности на фоне продолжающейся медикаментозной терапии. При этом целесообразно изучение энергозатрат пациентов в метаболических единицах (МЕТ) во время выполнения ими бытовых нагрузок в стационаре при отсутствии ангинозных болей. Второй этап — испытательный, охватывает начальный период тренировки. Его выделение принципиально важно в связи с возможным возвратом ряда больных к состоянию нестабильности. По нашему опыту, тренирующая, адекватно переносимая нагрузка в начальный период не должна превышать по мощности на 30—40% уровень бытовой, выполняемой без болей и признаков ишемии. Контроль за адекватностью тренирующей нагрузки следует осуществлять по характеристике болевого синдрома, появлению признаков ишемии на ЭКГ, в том числе при ее мониторировании, показателям активности кардиоспецифических ферментов крови. Опыт показал, что первые 5—7 дней физических тренировок больных нестабильной стенокардией, в отличие от стабильной, следует проводить без увеличения мощности нагрузки. Именно в этот отрезок времени встречались негативные непосредственные реакции на тренирующую нагрузку, возвращение нестабильности процесса. Кроме того, мы выявили, что особенностью нестабильной стенокардии является возможность развития у больных отрицательных реакций через 6—24 часа после тренирующей нагрузки при удовлетворительном непосредственном ответе. Мы классифицировали их как отсроченные. Это выражалось ангинозными болями, отрицательной динамикой ЭКГ, появлением "малых" признаков сердечной недостаточности и повышением активности кардиоспецифических ферментов крови. Для успешного проведения тренировок необходим оптимальный выбор их времени с учетом индивидуальных ритмов ишемии миокарда, включая безболевую. При адекватной реакции на тренирующую нагрузку тренировки следует осуществлять 4—5 раз в неделю. Первая экспозиция тренирующей нагрузки составляет три минуты. Затем она постепенно увеличивается на две—три минуты на занятие. Третий этап физической реабилитации больных, у которых достигнута стабилизация стенокардии, состоит в продолжении тренировок по программе соответствующего функционального класса стабильной стенокардии. Завершая статьи, посвященные нестабильной стенокардии, хотелось бы еще раз подчеркнуть, что эти больные отличаются тяжестью клиники, серьезностью прогноза. По нашим данным, их лечение в стационаре (без учета специальных программ) показало, что адекватные режим и терапия могут обеспечить стабилизацию стенокардии у 82,0% больных; 2,6% с прогрессирующей стенокардией требуют перевода в кардиохирургический стационар для оперативного лечения. Осложнение инфарктом миокарда имело место у 14,1% больных. Летальность составила 1,3%. Перспективными для улучшения результатов лечения следует считать раннюю госпитализацию в специализированные отделения, укорочение периода верификации диагноза, комплексную агрессивную терапию, своевременное обсуждение с кардиохирургами вопроса о показаниях к оперативному лечению, соблюдение принципов этапности в реабилитации и, наконец, внедрение принципов программированного ведения больных нестабильной стенокардие Диагностические критерии стабильной стенокардии напряжения. Соответствие боли в области сердца следующим критериям: характер боли — приступообразная, сжимающая, давящая локализация — загрудинная или по левому краю грудины четкая связь с физической или психоэмоциональной нагрузкой и быстрое прекращение боли (в течение 3-5 мин после прекращения нагрузки) длительность боли не дольше 15-20 мин быстрый (в течение 3-5 мин) и полный купирующий эффект нитроглицерина стереотипность боли Ишемический тип изменений ЭКГ (но! в покое ЭКГ в норме у 50% больных) Положительные (подтверждающие ишемию миокарда) результаты холтеровского ЭКГ-мониторирования, ВЭМ, стресс-ЭхоКГ, Нормальное содержание в крови кардиоспецифических ферментов (ЛДГ-1, КФК-МВ, АсАТ) и тропонина Выявление с помощью коронарографии стенозирующих поражений коронарных артерий. 3. Назовите показания и противопоказания к препаратам, относящимся к группе муколитиков. Download 1.69 Mb. Do'stlaringiz bilan baham: 
|