Кадашева анна Борисовна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ 
 
Актуальность темы исследования 
Лечение больных с новообразованиями основания черепа является 
комплексной задачей для специалистов различного профиля. В последние годы 
вследствие широкого использования современных методов диагностики, 
существенно изменившейся хирургической техники и внедрения новейших 
методов облучения вопрос о выборе оптимального варианта лечения больного 
часто становится главным, а его решение – непростым как для нейрохирургов, 
так и для радиологов и иных специалистов. 
На ранних этапах становления нейрохирургии основным критерием 
эффективности лечения больных с доброкачественными опухолями основания 
черепа считался показатель послеоперационной летальности, превышавший в 
30-50-е годы прошлого века 50% (Коновалов А.Н. с соавт., 2013). С развитием 
нейрохирургии и обусловленным этим снижением летальности больше 
внимания стали уделять радикальности операции и связанной с ней 
вероятностью рецидива опухоли (Simpson D., 1957). Тогда же из общей 
онкологии в нейрохирургию пришел показатель оценки общего состояния 
больных на различных этапах лечения – индекс Карновского (Karnofsky D., 
1949). 
К концу XX века было предложено множество экстенсивных 
трансбазальных доступов, обеспечивавших максимальную радикальность 
хирургического вмешательства при опухолях основания черепа, но, как 
выяснилось, достоверно ухудшающих качество жизни больных после операции 
(Lang D., 1999). Одновременно развивались нехирургические технологии, в 
первую очередь – лучевые, позволяющие достичь контроля роста опухоли с 
минимальными функциональными последствиями (Leksell L., 1983; Minniti G. 
2009).
Соответственно, 
на 
рубеже 
ХХ 
и 
XXI 
веков 
мировым 
нейрохирургическим сообществом был сформулирован тезис о том, что 
хирургическое вмешательство должно иметь целью максимально возможное 
удаление опухоли без дополнительной стойкой инвалидизации больного, то 
есть о необходимости в каждом конкретном случае выбора оптимального 
соотношения между радикальностью операции и вероятным функциональным 
исходом лечения (Коновалов А.Н. с соавт., 2013).
В последнее десятилетие в НИИ нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко 
разработаны и внедрены принципы хирургического лечения пациентов с 

---

4 
краниофациальными 
опухолями, 
включающие 
предоперационную 
эмболизацию питающих сосудов, малотравматичный экстрадуральный подход 
к новообразованию с минимальной тракцией ткани головного мозга, удаление 
опухоли с резекцией пораженных отделов основания черепа и использованием 
эндоскопической техники в «слепых зонах», сохранение нейроваскулярных 
структур, герметичное закрытие дефектов основания черепа (Черекаев В.А., 
2005, 2008; Коновалов А.Н., 2013). Также широко используются передовые 
методики радиологического лечения – стереотаксическая радиохирургия и 
радиотерапия (Голанов А.В., 2010; Галкин М.В., 2011).
Учитывая, что лечение базальных опухолей на современном мировом 
уровне является «командной» задачей различных специалистов, оценка 
результатов лечения и исходов заболевания требует разностороннего подхода и 
представляет собой сложный многокомпонентный анализ на различных этапах 
заболевания, который можно разделить на три ступени: 1. Оценка исхода 
хирургического лечения на момент выписки больного, которая включает 
послеоперационную летальность, сведения о радикальности операции и 
развившихся осложнениях. 2. Упрощённый вариант катамнестической оценки 
исхода заболевания – то есть сведения о прогрессии или стабилизации опухоли 
и сроках выживаемости больных. 3. Анализ функциональных исходов, 
складывающийся из двух компонентов: первый из них состоит из объективной 
оценки врачом динамики неврологической симптоматики, общего состояния и 
социально-трудовой адаптации больного, в том числе с использованием 
различных шкал, а второй компонент предполагает использование специальных 
опросников, отвечая на которые, пациент даёт собственную, субъективную, 
оценку качества жизни.
Публикации, посвященные исследованию качества 
жизни и социальной адаптации больных с опухолями передних и средних 
отделов основания черепа в отдаленном послеоперационном периоде, особенно 
с использованием опросников, немногочисленны, однако в последнее время 
очевидно стремление к разностороннему подходу оценки эффективности 
лечения с учётом функциональных исходов. 
Степень разработанности темы 
Анализу результатов хирургического и лучевого лечения опухолей 
основания черепа посвящено множество исследований, а в последнее 
десятилетие возрастает особый интерес и к оценке функциональных исходов, в 
частности, качества жизни (Gil Z., 2003, 2004, 2011, 2012; Levine N., 2010; Chen 
C.M., 2011). На сегодняшний момент не проведено исследований, 
одновременно 
анализирующих 
результаты 
хирургического 
и 

---

5 
комбинированного лечения, динамику неврологической симптоматики и 
функциональные исходы заболевания, включая исследование качества жизни 
пациентов, на столь крупной серии больных с доброкачественными опухолями 
основания черепа. 
Цель исследования
Улучшение результатов лечения больных с доброкачественными 
опухолями передних и средних отделов основания черепа путём оптимизации 
тактики лечения, основанной на анализе результатов хирургического и 
комбинированного лечения, динамики неврологической симптоматики, 
исходов заболевания и качества жизни больных. 
Задачи исследования:
1. 
Провести 
анализ 
результатов 
клинико-неврологических 
и 
нейровизуализационных обследований до операции, на этой основе уточнить и 
сформулировать основные симптомокомплексы, возникающие при поражении 
различных топографических зон передних и средних отделов внутреннего и 
наружного основания черепа. 
2. 
Выявить 
наиболее 
значимые 
прогностические 
факторы, 
определяющие исход хирургического лечения. 
3. 
Проанализировать динамику неврологического статуса в раннем 
послеоперационном периоде и в катамнезе. 
4.
Определить структуру и частоту ранних и поздних осложнений у 
больных после хирургического и комбинированного лечения. 
5. 
Рассмотреть влияние различных факторов на результаты лечения 
при распространении опухоли на критические структуры основания черепа – в 
частности, зрительный канал и кавернозный синус. 
6. 
Проанализировать наблюдения с прогрессией опухоли в катамнезе 
после хирургического или комбинированного лечения. 
7
. 
Провести 
катамнестическое 
исследование 
с 
объективной 
(врачебной) и субъективной (самим больным) оценкой состояния больных с 
целью определения уровня социальной адаптации, функциональной активности 
и качества жизни после хирургического и комбинированного лечения. 
8.
На основе полученных результатов сформулировать рекомендации 
для оптимизации тактики лечения больных с доброкачественными опухолями 
передних и средних отделов основания черепа. 
Научная новизна
Данные 
клинического 
и 
инструментального 
дооперационного, 
послеоперационного и катамнестического обследования больных, сведения о 

---

6 
хирургическом вмешательстве и результаты анкетирования систематизированы 
с помощью созданной нами электронной базы данных, позволяющей сохранять, 
пополнять и анализировать у разных групп больных указанные сведения, 
исходы хирургического лечения и исходы заболевания, показатели 
функциональной активности и социально-трудовой адаптации, качества жизни 
больных. 
Впервые в такой большой (n=642) группе больных, которым было 
проведено хирургическое или комбинированное лечение с использованием 
передовых технологий, проведен разносторонний анализ влияния различных 
факторов на исход хирургического лечения, исходы заболевания, 
функциональные результаты лечения. Выявлены статистически значимые 
закономерности, в частности, демонстрирующие более предпочтительные 
результаты после радикальных операций у первично оперированных больных.
Впервые 
в 
такой 
репрезентативной 
группе 
больных 
с 
доброкачественными опухолями основания черепа изучен катамнез в сроки до 
6 лет после операции (n=470) с учётом показателей качества жизни (n=302). 
Доказано, что показатели общего состояния, функциональной активности и 
качества жизни больных достоверно повышаются в катамнезе по сравнению с 
уровнем после операции. Это улучшение показателей качества жизни 
происходит в течение 2-х лет после операции. 
Проведен 
сравнительный 
анализ 
динамики 
неврологической 
симптоматики, исходов заболевания и качества жизни больных, получивших 
хирургическое и комбинированное (хирургическое и лучевое) лечение. 
Доказано, что при радикально неоперабельных опухолях комбинированное 
лечение достоверно улучшает исходы заболевания и не снижает качества жизни 
больных в катамнезе к 3-м и более годам с момента операции, хотя временное 
снижение показателя качества жизни ко второму году после операции 
возможно. 
Теоретическая и практическая значимость
Создана универсальная клинико-топографическая схема, отражающая 
неврологическую семиотику поражения основных анатомических областей 
переднего и среднего основания черепа. Она представляет типичные 
симптомокомплексы, возникающие при поражении различных конкретных зон 
основания черепа, а по комбинации клинико-неврологических симптомов 
позволяет судить о вовлечении в патологический процесс и других, смежных с 
ними, отделов основания черепа. Кроме этого, тщательный анализ клиницистом 
этой схемы (оценка динамики симптомов, последовательности их появления) 

---

7 
может способствовать суждению о месте исходного роста опухоли и повлиять 
на решение об оптимальном способе хирургического или комбинированного 
лечения. 
Учитывая результаты проведённого исследования, целесообразно 
стремление к максимальной радикальности при первой операции, если это 
позволяют особенности расположения и другие характеристики опухоли.
Доказана клиническая эффективность проведения декомпрессии канала 
зрительного нерва при распространении на него мягкотканной или 
гиперостотической части опухоли. 
Целесообразно включение современных лучевых методов в комплекс 
лечения больных с радикально неоперабельными опухолями. В частности, 
показана рациональность удаления экстракавернозной части опухоли с 
последующим стереотаксическим облучением при распространении опухоли на 
область кавернозного синуса. 
Методология исследования 
Дизайном работы является нерандомизированное проспективное 
когортное исследование. Проведен статистический анализ результатов 
комплексного анамнестического, клинико-инструментального обследования, 
хирургического 
или 
комбинированного 
лечения 
642 
больных 
с 
доброкачественными опухолями передних и средних отделов основания 
черепа, оперированных в 6-м нейрохирургическом отделении НИИ 
нейрохирургии им. акад. Н.Н. Бурденко в период с 2007 по 2011 год, с учётом 
катамнестических данных. 
Основные положения, выносимые на защиту: 
1. Поражение различных зон передних и средних отделов внутреннего и 
наружного основания черепа проявляется разнообразными клинико-
неврологическими симптомами, формирующими достаточно устойчивые 
симптомокомплексы, использование которых в практике повышает 
эффективность клинической оценки при динамическом наблюдении больных. 
2. Исходы хирургического лечения лучше у больных с тотальным 
удалением опухоли по сравнению с субтотальным; у первичных больных по 
сравнению с повторными; у больных с перифокальным отёком до операции; у 
больных в возрасте до 65 лет; у больных с оценкой по шкале Рэнкина до 
операции 0-1 балл. 
3. Динамика неврологической симптоматики после операции и в 
катамнезе представлена специфичным для каждой из топографических групп 
изменением степени выраженности и частоты краниобазальных расстройств. 

---

8 
При опухолях основания передней черепной ямки (I группа) после операции 
отмечается стойкое нарастание первичных обонятельных нарушений. В случае 
сохранного до операции обоняния сберечь его после операции удается у 
большинства пациентов. В катамнезе может появляться нехарактерная для этой 
группы опухолей ирритация вторичных обонятельных структур (на фоне 
деафферентации). При опухолях хиазмально-селлярной области (II группа) 
отмечается наиболее яркая позитивная динамика зрительных функций после 
операции и в катамнезе. В III группе, большую часть которой составили так 
называемые краниоорбитальные опухоли, отмечается минимальное нарастание 
зрительных и существенное нарастание глазодвигательных нарушений после 
операции, при этом последние, как правило, регрессируют в катамнезе до 
дооперационного уровня. Нарушение функции тройничного нерва чаще 
проявляются симптомами выпадения функции, чем ирритативными 
нарушениями, и являются стойкими; у больных после комбинированного 
лечения дисфункция тройничного нерва встречается достоверно чаще. 
4. Из ранних осложнений хирургического лечения наиболее часто 
развиваются 
геморрагические 
(относительно 
равномерно 
во 
всех 
топографических группах). Ранние ликвородинамические осложнения чаще 
имеют место у больных с опухолями основания передней черепной ямки, 
ишемические – при опухолях медиальных отделов средней черепной ямки. 
Инфекционно-воспалительные осложнения не характерны для пациентов с 
опухолями хиазмально-селлярной локализации после транскраниальных 
операций, а в других группах встречаются с примерно равной частотой. 
Поздние функционально-косметические осложнения преобладают у больных, 
оперированных по поводу краниоорбитальных опухолей. 
5. При распространении опухоли или гиперостоза на канал зрительного 
нерва декомпрессия канала приводит к улучшению зрительных функций в 
катамнезе
. 
При 
комбинированном 
лечении 
при 
использовании 
конвенциональной лучевой терапии нарастает частота зрительных нарушений, 
а стереотаксическая радиотерапия не ведёт к нарастанию зрительных 
расстройств. 
6. При опухолях, инвазирующих кавернозный синус, комбинированное 
лечение у больных после нерадикальной операции не ведёт к нарастанию 
глазодвигательных расстройств. 
7. Катамнестические показатели исходов заболевания, учитывающие 
данные о прогрессии опухоли, достоверно лучше в группе больных с 
комбинированным лечением. Включение лучевых методов в комплекс лечения 

---

9 
больных с радикально неоперабельными опухолями не ухудшает качество их 
жизни в отдаленные сроки после операции. 
8. В катамнезе отмечается достоверная однонаправленная положительная 
динамика индекса Карновского, показателей шкалы Рэнкина и качества жизни 
больных. 
9. Качество жизни больных после операции и в катамнезе повышается в 
период до 2-х лет после операции и затем стабилизируется; более высокие 
показатели качества жизни отмечены у лиц младше 30 лет; тотальное и 
субтотальное удаление опухоли по сравнению с частичным приводит к его 
повышению в катамнезе; наблюдается достоверное снижение показателя 
качества жизни после повторных операций. 
10. 
Проведенное 
многокомпонентное 
исследование 
достоверно 
обосновывает актуальность применяемой в последнее десятилетие тактики 
хирургического и радиологического лечения больных с доброкачественными 
опухолями передних и средних отделов основания черепа в условиях 
специализированного стационара с использованием передовых технологий с 
учётом выявленных в данном исследовании прогностических факторов исходов 
хирургического лечения, специфичных для каждой из топографических групп 
данных о восстановлении неврологических функций, достоверных сведений о 
прогрессии опухоли и предикторах функциональных исходов и качества жизни 
больных. 
Внедрение в практику и учебный процесс 
Результаты проведенного исследования внедрены в учебный процесс в 
НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко, а также применяются в 
повседневной практике НИИ нейрохирургии имени академика Н.Н. Бурденко и 
в Московском научно-исследовательском онкологическом институте имени 
П.А. Герцена. 
Степень достоверности
В работе применены современные методы сбора и обработки 
информации, использовано сравнение результатов с литературными данными, 
посвященными рассматриваемой теме, установлено совпадение многих 
авторских результатов с независимыми современными источниками по данной 
тематике. 
Апробация работы 
Основные материалы диссертации доложены на XII конгрессе 
Европейской ассоциации нейрохирургов в Лиссабоне, Португалия, 2003; IV 
Съезде нейрохирургов России, Москва, 2006; Международном конгрессе 

---

10 
нейрохирургов стран Причерноморья, Краснодарский край, Ольгинка, 2007; 
XIV Всемирном конгрессе нейрохирургов, Бостон, США, 2009; XII научно-
практической конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии», 
Москва, 2011; XV Всемирном конгрессе нейрохирургов Сеул, Корея, 2013; VII 
Всероссийском съезде нейрохирургов, Казань, 2015; на расширенном заседании 
проблемной комиссии «Хирургия основания черепа» НИИ нейрохирургии им. 
акад. Н.Н. Бурденко 29 мая 2015 г. 
Публикации 
По теме работы опубликовано 35 печатных работ, включая 17 статей в 
рецензируемых научных журналах. Три работы опубликованы как главы в 
монографиях, 14 – в виде тезисов на профильных отечественных и зарубежных 
конференциях.
Объём работы и структура диссертации 
Работа содержит оглавление, введение, шесть глав, заключение, выводы, 
практические рекомендации, список литературы, список иллюстративного 
материала, список сокращений, приложение. Объём диссертации составляет 
361 страницу, работа иллюстрирована 112 рисунками и диаграммами, содержит 
81 таблицу. Список литературы включает 49 отечественных и 192 зарубежных 
источника.