Лекция № Понятие о реаниматологии

ЛЕКЦИЯ № 6. Неотложные
состояния в кардиологии
1. Инфаркт Миокарда
Инфаркт миокарда — это несоответствие между потребностью
миокарда в кислороде и его доставкой, в результате чего форми
руется ограниченный некроз сердечной мышцы. Самая частая при
чина — тромб, реже — эмбол, реже спазм коронарных артерий.
Тромбоз чаще всего наблюдается на фоне атеросклеротического
повреждения коронарных артерий. При наличии атероматозных
бляшек происходит завихрение потока крови. Атеросклеротиче
ское поражение развивается вследствие нарушенного липидного
обмена, увеличивается свертываемость крови, что связано со сн
ижением активности тучных клеток, вырабатывающих гепарин.
Повышенная свертываемость крови и завихрения способствуют
образованию тромбов. К образованию тромбов может вести рас
пад атероматозных бляшек, кровоизлияния в них. Предраспола
гающими факторами являются мужской пол, возраст старше 50 лет,
ожирение, наследственность, психоэмоциональные перенапряже
ния, тяжелый труд.
Клиника и диагностика
Классически инфаркт миокарда начинается с нарастающих бо
лей за грудиной, носящих жгучий и давящий характер. Харак
терна обширная иррадиация болей в руки (чаще в левую), спину,
живот, голову, под левую лопатку, в левую нижнюю челюсть и т. д.
Больные беспокойны, тревожны, иногда отмечают чувство страха
смерти. Присутствуют признаки сердечной и сосудистой недо
статочности — холодные конечности, липкий пот и др. Болевой
синдром длительный, не снимается нитроглицерином в течение
30 мин и более. Возникают различные расстройства ритма серд
ца, падение АД или его подъем. Больные субъективно отмечают
чувство нехватки воздуха. Вышеперечисленные признаки харак
терны для I периода — болевого или ишемического, длительность
которого составляет от нескольких часов до 2 суток. Объективно
44

---

увеличение АД (затем снижение); увеличение частоты сердечных
сокращений или нарушение ритма; при аускультации слышен
патологический IV тон; тоны сердца глухие; на аорте акцент II
тона; биохимических изменений крови практически нет, харак
терные признаки на ЭКГ.
Второй период — острый (лихорадочный, воспалительный),
характеризуется возникновением некроза сердечной мышцы на
месте ишемии. Боли, как правило, проходят.
Длительность острого периода до 2 недель. Самочувствие боль
ного постепенно улучшается, но сохраняется общая слабость, не
домогание, тахикардия. Тоны сердца глухие. Повышение темпе
ратуры тела, обусловленное воспалительным процессом в миокарде,
обычно небольшое, до 38 °С, появляется обычно на 3й день за
болевания. К концу первой недели температура, как правило, нор
мализуется. При исследовании крови находят: лейкоцитоз, уме
ренный, нейтрофильный (10—15 тыс.) со сдвигом до палочек:
эозинофилы отсутствуют или эозинопения; постепенное ускоре
ние СОЭ; появляется Среактивный белок; повышается активность
трансаминазы; повышается активность лактатдегидрогеназы, креа
тинфосфокиназы и других маркеров инфаркта. Кардоспецифичны
ми являются КФКМВ фракция и сердечный тропонин.
Третий период (подострый, или период рубцевания) длится
4—6 недель.
Характерным для него является нормализация показателей кро
ви (ферментов), нормализуется температура тела, исчезают все
другие признаки острого процесса: изменяется ЭКГ, на месте нек
роза развивается соединительнотканный рубец.
Четвертый период (период реабилитации, восстановитель
ный) длится от 6 месяцев до 1 года. Клинически никаких приз
наков нет. В этот период происходит компенсаторная гиперт
рофия интактных мышечных волокон миокарда, развиваются другие
компенсаторные механизмы. Происходит постепенное восстанов
ление функции миокарда. Но на ЭКГ сохраняется патологиче
ский зубец Q.
Но следует не забывать о наличии атипичных форм инфаркта
миокарда, которые часто встречаются в клинической практике.
К ним относятся следующие.
1. Абдоминальная форма протекает по типу патологии ЖКТ
с болями в подложечной области, под мечевидным отростком,
45

---

в животе, сопровождающимися тошнотой, рвотой. Чаще данная
форма (абдоминальная) инфаркта миокарда встречается при ин
фаркте задней стенки левого желудочка. В целом вариант редкий.
ЭКГ отведения II, III, а VL.
2. Астматическая форма характеризуется признаками сердеч
ной астмы и провоцирует отек легких как исход. Боли могут от
сутствовать. Астматическая форма встречается чаще у пожилых
людей с кардиосклерозом или при повторном инфаркте, или при
очень обширных инфарктах. Возникает одышка, удушье, кашель.
Аускультативно в легких — влажные мелкопузырчатые хрипы.
3. Мозговая форма, или церебральная. При этом на первом
плане симптомы нарушения мозгового кровообращения по типу
инсульта с потерей сознания, встречается чаще у пожилых людей
со склерозом сосудов головного мозга. Возникает головокруже
ние, тошнота, рвота, очаговая неврологическая симптоматика.
4. Немая, или безболевая, форма является случайной находкой
при диспансеризации. Из клинических проявлений: вдруг стало
«дурно», возникла резкая слабость, липкий пот, затем все, кроме
слабости, проходит. Такая ситуация характерна для инфаркта в по
жилом возрасте и при повторных инфарктах миокарда. Разви
вается немотивированное снижение толерантности к физической
нагрузке.
5. Аритмическая форма: главный признак — пароксизмаль
ная — тахикардия, болевой синдром может отсутствовать. Начи
нается с признака желудочковой или наджелудочковой тахикар
дии, АВблокады II—III степени, остро возникшей блокады ножек
предсердножелудочкового пучка. Нередко в дебюте возникают
приступы Морганьи—Адамса—Стокса. В большинстве случаев
нарушение сердечного ритма осложняется гипотензией, аритмо
генным шоком, острой сердечной недостаточностью.
Признаки инфаркта миокарда на ЭКГ следующие:
1) при проникающем инфаркте миокарда или трансмураль
ном (т. е. зона некроза распространяется от перикарда до эн
докарда): смещение сегмента ST выше изолинии, форма вы
пуклая кверху — по типу «кошачьей спинки»; слияние зубца Т
с сегментами ST на 1—3 день; глубокий и широкий зубец Q —
основной, признак; уменьшение величины зубца R, иногда
форма QS; характерные дискордантные изменения — проти
воположные смещения ST и Т (например, в 1ом и 2ом стан
дартном отведениях по сравнению с 3им стандартным отве
46

---

дением); в среднем с 3го дня наблюдается характерная об
ратная динамика изменений ЭКГ: сегмент ST приближается
к изолинии, появляется равномерный глубокий Т. Зубец Q так
же претерпевает обратную динамику, но измененный Q и глу
бокий Т могут сохраняться на всю жизнь;
2) при интрамуральном или нетрансмуральном инфаркте мио
карда: нет глубокого зубца Q, смещение сегмента ST может
быть не только вверх, но и вниз.
Основные критерии для постановки диагноза инфаркта мио
карда:
1) клинические признаки;
2) электрокардиографические признаки;
3) биохимические признаки.
Осложнения: нарушения ритма сердца, нарушение атриовен
трикулярной проводимости, острая левожелудочковая недостаточ
ность: отек легких, сердечная астма, кардиогенный шок, наруше
ния ЖКТ (парез желудка и кишечника, желудочное кровотечение),
перикардит, пристеночный тромбоэндокардит, разрывы миокарда,
острая и хроническая аневризма сердца, синдром Дресслера, тром
боэмболические осложнения, постинфарктная стенокардия.
Лечение
Лечение направленно на профилактику осложнений, ограни
чение зоны инфаркта, обезболивание и коррекцию гипоксии.
Снятие болевого синдрома: начинают с приема нитратов.
При выраженной гипотонии проводят нейролептаналгезию — фен
танил 12 мл внутривенно на глюкозе, дроперидол 0,25%ный
2 мл на 40 мл 5%ного раствора глюкозы. При неполном эффекте
повторно вводят через час морфин 1%ный 1,0 подкожно или
внутривенно струйно; омнопон 2%ный — 1,0 подкожно или
внутривенно; промедол 1%ный — 1,0 подкожно.
Для усиления обезболивающего эффекта, снятия тревоги, бес
покойства, возбуждения применяют: анальгин 50%ный — 2,0 внут
римышечно или внутривенно; димедрол 1%ный — 1,0 внут
римышечно (седативный эффект) + аминазин 2,5%ный — 1,0
внутримышечно, внутривенно (потенцирование наркотиков).
Для ограничения зоны некроза применяют антикоагулянты
(гепарин 5 тыс. ЕД — 1 мл болюсно с последующим внутривенно
введением инфузоматом 1 тыс. ЕД в час), тромболитики (фибри
нолизин 6 тыс. ЕД внутривенно капельно; стрептаза 250 тыс. на
физрастворе внутривенно капельно) и дезагреганты (аспирин, кар
диомагнил, тромбоАСС, плавикс).
47

---

Профилактика и лечение аритмий.
1. Поляризующая смесь, которая способствует проникновению
калия внутрь клеток.
2. Лидокаин — препарат выбора, более эффективен при же
лудочковых аритмиях 80—100 мг струйно.
3. Кордарон или амиодарон 450 мг внутривенно капельно на
физиологическом растворе.
Учитывая, что страдает насосная функция сердца, показано
назначение bадреноблокаторов (эгилок 12,5—25 мг), чтобы уси
лить сократительную способность миокарда. При наличии отеков
на нижних конечностях или влажных хрипов в легких применяют
диуретики (лазикс в дозе 40—80 мг).
Большой акцент приходится на артериальное давление, кото
рое необходимо либо повышать при гипотонии (дофамин), либо
снижать (изокет внутривенно капельно, гипотензивные препара
ты — эналаприл). Для устранения гипоксии проводят оксигено
терапию при помощи увлажненного кислорода через маску или
носовые катетеры.