Лекция № Понятие о реаниматологии

3. Гипертонический криз
Гипертонический криз — это внезапное повышение АД до
уровня, обычно не свойственного данному больному, приводя
щее к острому региональному нарушению кровообращения и по
ражению органовмишеней (сердце, головной мозг, почки, ки
шечник). Внешними факторами, провоцирующими криз, могут
быть:
1) психоэмоциональный стресс;
2) метеорологические влияния;
3) избыточное потребление поваренной соли.
Весной и осеню кризы возникают чаще, чем зимой и летом.
Кризы могут возникать и на фоне обострения ряда хронических
заболеваний. М. С. Кушаковский (1982г.) выделяет следующие ва
рианты гипертонических кризов: нейровегетативный, водносо
левой, судорожный (энцефалопатия).
Клиника
Клинические симптомы криза проявляются шумом в ушах,
мельканием мушек перед глазами, распирающей головной болью
в затылочной области, усиливающейся при наклонах, натуживании,
кашле, тошнотой, рвотой, нарушениями ритма сердца. При кризе
возникают опасные нарушения церебрального коронарного, реже
почечного и абдоминального кровообращения, что приводит к ин
сульту, инфаркту миокарда и другим тяжелым осложнениям. ЭКГ
выявляет гипертрофию левого желудочка. Рентгенография груд
ной клетки указывает на увеличение сердца, деформацию аорты
в виде цифры «3», узуры ребер как результат усиленного коллате
рального кровотока по межреберным артериям. Аортография под
тверждает диагноз.
50

---

Для нейровегетативной формы криза характерны внезапное
начало, возбуждение, гиперемия и влажность кожи, тахикардия,
учащенное обильное мочеиспускание, преимущественное повы
шение систолического давления с увеличением пульсовой ампли
туды. Такие кризы иначе называют адреналовыми, или кризами
I типа. Кризы I типа обычно протекают относительно благо
приятно, хотя могут приводить к возникновению пароксизмаль
ных расстройств сердечного ритма или стенокардии, а в тяжелых
случаях — инфаркта миокарда.
При водносолевой форме криза ухудшение состояния на
растает постепенно, отмечаются сонливость, адинамия, вялость,
дезориентированность, бледность и одутловатость лица, отеч
ность. Систолическое и диастолическое давления повышаются
равномерно или с преобладанием последнего и уменьшением
пульсового. Такие кризы называют кризами II типа. Кризы II ти
па, как правило, протекают тяжело и могут осложняться инфарк
том миокарда, инсультом, острой левожелудочковой недостаточ
ностью.
Следует выделять гипертензивные кризы, которые развивают
ся вследствие резкого прекращения постоянной гипотензивной
терапии, в частности приема bадреноблокаторов, нифедипина,
симпатолитиков и особенно клонидина.
Лечение
Лечение гипертонического криза заключается в срочном сни
жении артериального давления до нормального уровня, необхо
димого для предотвращения или ограничения поражений орга
новмишеней при артериальной гипертензии, для предотвращения
осложнений вплоть до летальных исходов в наиболее тяжелых слу
чаях либо стойкой потери трудоспособности при развитии ин
сульта, инфаркта миокарда.
При нейровегетативной форме криза обычно используют внут
ривенное струйное, медленное введение 0,1 мг клофелина или
повторные внутривенные вливания по 50 мг лабеталола. Гипотен
зивный эффект клонидина можно усилить, назначив под язык 10 мг
нифедипина. В исключительно тяжелых случаях внутривенно ка
пельно вводят натрия нитропруссид, а при его отсутствии внутри
венно капельно или очень медленно дробно — до 50 мг пентамина.
Основные опасности и осложнения гипотензивной терапии:
1) артериальная гипотензия;
51

---

2) нарушение мозгового кровообращения (геморрагический
или ишемический инсульт, энцефалопатия);
3) отек легких;
4) стенокардия, инфаркт миокарда;
5) тахикардия.
Гипертензивные кризы, угрожающие жизни, являются осно
ванием для незамедлительного проведения интенсивной те
рапии.
Виды гипертонических кризов.
1. Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая
гипертоническая энцефалопатия).
2. Криз при феохромоцитоме.
3. Острая артериальная гипертензия при заболеваниях и со
стояниях, опасных для жизни (остром коронарном синдроме,
остром инфаркте миокарда, расслаивающей аневризме аорты,
внутреннем кровотечении).
4. Гипертензивный криз, осложненный отеком легких или ге
моррагическим инсультом.
Судорожная форма гипертензивного криза (острая тяжелая
гипертоническая энцефалопатия) развивается при злокачествен
ной форме гипертонической болезни или вторичной артериаль
ной гипертензии, например при позднем токсикозе беременных
или остром гломерулонефрите. Кризы начинаются с сильной пуль
сирующей, распирающей головной боли, психомоторного возбуж
дения, многократной рвоты, не приносящей облегчения, рас
стройства зрения; быстро наступает потеря сознания и появляются
клоникотонические судороги. У больных с недавно возникшей
артериальной гипертензией (при остром гломерулонефрите, ток
сикозе беременных) судорожный гипертензивный криз может раз
виваться при относительно небольшом повышении артериально
го давления.
При судорожной форме криза неотложная помощь направле
на на устранение судорожного синдрома и экстренное снижение
артериального давления. Судорожный синдром устраняют путем вну
тривенного введения диазепама. Дополнительно внутривенно ка
пельно или медленно струйно, или внутримышечно можно наз
начить 10 мл 25%ного раствора магния сульфата. Для экстренного
снижения артериального давления используют натрия нитропрус
52

---

сид, лабеталол, диазоксид. Для борьбы с отеком головного мозга
показано внутривенное струйное введение лазикса.
При эклампсии, особенно при внутривенном введении, до сих
пор широко используется сульфат магния, который вводят в дозе
4 г на 100 мл 5%ного раствора глюкозы. Затем, если надо, прово
дится капельное введение препарата, либо вместо последующего
капельного введения сульфата магния можно ввести глубоко внут
римышечно по 20 мл 25%ного раствора сульфата магния. Внут
ривенного введения сульфата магния следует избегать, если бере
менная получает лечение антагонистами кальция (опасно резкое
падение АД). Возможно при эклампсии и внутривенное введение
аминазина (100—250 мг), диазоксида (300 мг). Седуксен (диазе
пам) вводят внутривенно медленно (20—30 мг), а затем капельно
(300 мг в 500 мл 5%ного раствора глюкозы).
Криз при феохромоцитоме проявляется внезапным, очень быст
рым и резким повышением артериального давления, преимуще
ственно систолического, и увеличением пульсового давления, со
провождается бледностью кожи, холодным потом, сердцебиением,
болями в сердце и надчревной области, тошнотой, рвотой, пуль
сирующей головной болью, головокружением. Во время криза воз
можны повышение температуры тела, расстройства зрения, слуха.
Характерно снижение артериального давления после перехода в вер
тикальное положение.
Неотложную помощь в случаях криза при феохромоцитоме
начинают с подъема головного конца кровати до угла 45°, что
вызывает снижение артериального давления. Для экстренной ги
потензивной терапии препаратом выбора является фентоламин,
который вводят внутривенно струйно по 5 мл через 5 мин. С этой
же целью используют внутривенное струйное введение лабета
лола по 50 мл через 5 мин или капельное вливание 30 мл натрия
нитропруссида в 300 мл 5%ного раствора глюкозы. Как допол
нительный препарат может быть полезен дроперидол (5—10 мл
внутривенно). Для подавления тахикардии назначают пропрано
лол в дозе 20—40 мг.
При остром инфаркте миокарда (особенно часто отмечается
при его передней локализации), когда при кризе увеличивается
нагрузка на миокард, возрастает потребность миокарда в кисло
роде, в первую очередь необходимо купировать тяжелый болевой
53

---

приступ с помощью современных обезболивающих средств (вклю
чая наркотические анальгетики) и ввести седативные средства,
что может существенно снизить АД. Если значительная гиперто
ния сохраняется и при этом повышен тонус симпатической нерв
ной системы, то внутривенно вводят bадреноблокаторы (проп
ранолол, метопролол, эсмолол), которые наряду с гипотензивным
эффектом могут ограничить зону периинфарктной ишемии мио
карда. Часто прибегают к внутривенному введению нитроглице
рина, чтобы вызвать снижение пред и постнагрузки. Это позво
ляет контролировать уровень АД. Однако следует избегать назначения
нитропруссида натрия, который в этих случаях может усиливать
ишемию миокарда, повидимому, в связи с феноменом «коронар
ного обкрадывания» (уменьшение коронарного коллатерального
кровотока в зону ишемии). При сохранении АГ после острой ста
дии инфаркта миокарда начинают лечение основными антиги
пертензивными средствами с учетом показаний и противопоказа
ний. Однако в последние годы в связи с данными по вторичной
профилактике чаще всего отдают предпочтение bадреноблока
торам и ингибиторам АПФ, которые при отсутствии противопока
заний пытаются назначать еще с раннего периода.
При развитии острой сердечной недостаточности гипертони
ческий криз купируют внутривенным введением нитроглицерина
(противопоказано при выраженном митральном стенозе); назна
чают вазодилататоры (хотя к ним часто развивается толерант
ность), ИФКА.
При упорной АГ в случаях тяжелой сердечной недостаточно
сти прибегают к комбинации с диуретиками, причем даже малые
дозы тиазидного диуретика вместе с калийсберегающим диуре
тиком (триамтереном или амилоридом) могут не только норма
лизовать АД, но и предупредить появление аритмий, вызванных
дефицитом калия и магния у таких больных. (Метелица В. И.,
1996).
При геморрагическом инсульте или субарахноидальном кро
воизлиянии АД необходимо снижать особенно осторожно, с по
мощью препаратов, гипотензивным эффектом которых можно
легко управлять (натрия нитропруссид), и до уровня, превышаю
щего обычный (рабочий). Любое снижение артериального дав
ления, сопровождающееся ухудшением неврологического стату
са, следует рассматривать как чрезмерное.
54

---

При отеке легких для экстренного снижения артериального
давления внутривенно назначают нитроглицерин либо натрия нит
ропруссид или пентамин, также лазикс.
При расслаивающей аневризме аорты или ее разрыве приме
няют внутривенно следующие препараты для регулирования АД
и подготовки к хирургическому лечению: нитропруссид натрия,
петлевые диуретики (фуросемид), нифедипин, пропранолол (вместе
с нитропруссидом натрия), метилдофа, резерпин (как дополни
тельное средство).
При кризах, обусловленных увеличением сердечного выброса,
часто наблюдается тахикардия и преимущественное увеличение
систолического и пульсового давления, хороший эффект в этих
случаях оказывает внутривенное введение анаприлина, а затем
при необходимости фуросемида.