Лекция № Понятие о реаниматологии

Классификация
Классификация ОПН по Е. М. Тарееву.
1. Шоковая почка.
2. Токсическая почка.
3. Острая инфекционная почка.
4. Сосудистая обструкция.
5. Урологическая почка.
Варианты течения ОПН: циклическое, рецидивирующее и не
обратимое.
Клиника
В клиническом течении ОПН выделяют пять стадий.
I стадия ОПН начальная, она длится от момента возникнове
ния этиологического фактора до появления первых признаков.
В этой стадии лечебная тактика направлена на устранение или
смягчение воздействия этиологического фактора: противошоко
вая терапия, восполнение ОЦК, борьба с сердечной недостаточ
ностью, ощелачивающая терапия при внутрисосудистом гемоли
зе, борьба с болевым синдромом, лечение септического состояния
и др. Наряду с этиологической терапией устраняют спазм сосудов
почек под контролем почасового диуреза. Чем раньше начата сти
муляция диуреза, тем благоприятней прогноз.
II стадия ОПН, или олигоанурическая, характеризуется нару
шением функции 70% нефронов. Мочеотделение меньше 500 мл
в сутки указывает на развитие олигурии, а снижение его до 50 мл
в сутки. и ниже свидетельствует об анурии. Наряду с нарушением
водовыделительной способности почек страдает и концентрацион
ная, азотовыделительная функции. В моче резко снижается коли
чество электролитов и азота. В этой стадии возникают наиболее
выраженные изменения в гемостазе.
Лечение должно быть направлено на постоянство внутренней
среды для того, чтобы дать время и возможность почечному эпи
телию регенерировать. Развивается состояние гипергидратации
62

---

вследствие потери электролитов при рвоте и поносе. Поэтому
необходимо стимулировать диурез, но только под контролем ЦВД.
Улучшают почечный кровоток. Так как необходимо проводить стро
гий контроль диуреза, то проводят катетеризацию мочевого пузы
ря. Нарушение азотовыделительной функции почек приводит
к азотемии, поэтому для максимального предотвращения распада
белков в организме необходимо вводить достаточное количество
углеводов (не менее 5 г/кг в сутки.). Вводят фруктозу, глюкозу, до
бавляя к ним ксилит (сорбит) в пропорциях 2 : 1 : 1, а если нет
фруктозы, то 3 части глюкозы и 1 часть сорбита. Если течение но
сит тяжелый характер и не поддается лечению, тогда проводят сеан
сы гемодиализа. Если этиологический фактор удален, то через 5—
7 дней лечения диурез начинает увеличиваться. Максимальная
длительность этой стадии составляет до 2 недель.
III стадия ОПН — ранняя полиурическая. Она характеризует
ся прогрессивным нарастанием диуреза (на 200—300 мл в сутки)
до 3 л. Азотовыделительная и концентрационная функции почек
еще полностью не восстановились, но постепенно нормализуется
концентрация калия, магния, фосфатов. Интенсивная терапия
в ранней полиурической стадии должна включать те же меро
приятия, что и в предыдущей, кроме стимуляции диуреза. Неред
ко требуется применение гемодиализа. Возникает высокий риск раз
вития дегидратации.
IV стадия ОПН — поздней полиурии. Суточный прирост мочи
достигает 500—1000 мл, а диурез может достигать 8—10 л в сутки
и более. В почках начинают восстанавливаться ионообменные
процессы. Резко увеличиваются потери калия, магния, фосфора
и других электролитов, у больных возникает опасность дегидра
тации и дисминерализации. Поэтому на этой стадии внутривенно
вводятся электролиты и жидкость.
V стадия ОПН, или стадия восстановления. Восстанавливает
ся концентрационная функция почек. Начинает постепенно сни
жаться диурез до нормального (2—3 л в сутки) и увеличиваться
плотность мочи (1008—1028).
Для определения тяжести заболевания и эффективности лече
ния больным с ОПН ежедневно исследуются в крови показатели
КОС, концентрация электролитов, гемоглобина, сахара, общего
белка и белковых фракций, мочевины, остаточного и мочевин
63

---

ного азота, креатинина, гематокрита, а в суточной моче — плот
ность, количество электролитов и азота.
Лечение
Принципы лечения следующие.
1. Лечение шока: противошоковые мероприятия, глюкокор
тикостероиды.
2. Восполнение ОЦК: полиглюкин, реополиглюкин, плазма,
альбумин, эритроцитарная масса.
3. Лечение инфекций: адекватная антибактериальная терапия.
4. Дегидратация: изотонический, гипертонический, гипотони
ческий раствор натрия хлорида, глюкозы.
5. Отравление ядами: вводятся антидоты.
6. Урологическая почка: устранение обструкции.
7. Внутриканальцевая обструкция: непрерывная до 60 ч ин
тенсивная инфузионная ощелачивающая терапия (маннитол
10%ный раствор 3—5 мл/кг/ч с изотоническим раствором нат
рия хлорида, бикарбонатом натрия, глюкозой 400—600 мл/ч, фу
росемид 30—50 мг/кг).
8. Устранение спазма сосудов почек: эуфиллин 2,4%ный —
10 мл повторно через 4—6 ч, курантил 0,5%ный — 2—4—6 мл внут
ривенно, трентал 3—5 мг/кг в сутки, пентамин 0,5—1,0 мг/кг в сутки,
бензогексоний 0,3—0,5 мг/кг в сутки, дроперидол 0,12 мг/кг в сут
ки, допамин 1,5—3 мг/кг.
9. Стимуляция диуреза (после стабилизации АД и ликвидации
гиповолемии): эуфиллин, маннитол, лазикс.
10. Контроль почасового диуреза, АД, ЦВД.
Показания к острому гемодиализу: гиперкатаболическая
ОПН, отсутствие эффекта от консервативной терапии при нека
таболической ОПН в течение 2—3 суток, гиперкалийэмия более
6—6,5 ммоль/л, декомпенсированный метаболический ацидоз
с дефицитом оснований более 15 ммоль/л, креатинин крови более
600 мкмоль/л, мочевина крови более 30 ммоль/л, гипергидрата
ция с развитием отека легких или мозга.

---