Magistr kundaligi «­»

Magistr kundaligi________________________________________ « ­» « » 2022
Пациентка: Рафикова Умит Амановна 1958г Амб.карта № 568
Жалобы больного: На боли в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, одышку при незначительной физической нагрузке, кашель общ слабость, ломота по всему телу,сухостьво рту, головокружение.
Anamnesis morbi Со слов больного в течение многих лет страдает ИБС. ГБ. Максимальные цифры АД- 200/100 мм.рт.ст., при адаптированном 120/80 мм.рт.ст. Перенесенный ОНМК отрицает. Со слов ПИКС (2000, 2021г). СП КАГ+ стентирование КА (2021г). СД установлен в 2021 г. , мак цифры сахара не знает, последнее измерение 9 ммоль/л. Дома нерегулярно принимает, тромбоАСС, Конкор, Берлиприл. Ухудшение состояния последнюю неделю появились в области сердца сжимающего характера с иррадиацией в левую руку, одышка при незначительной физической нагрузке, отеки на ногах. к врачам не обращалась.
Anamnesis vitae: Росла и развивалась в удовлетворительных бытовых условиях, соответственно возрасту. Наследственность не отягощена. Вредные привычки – отрицает. Аллергической реакции на ЛП нет. Кровь и кровезаменители не переливали. Контакт с инфекционными больными отрицает.
Эпидемиологический анамнез: Последние 6 месяц за пределы Республики не выезжал. В течении 3-х месяцев в контакте с лицами прибывших из зарубежных стран не было. В течении 6 месяцев стационарное лечение не получала, препараты крови не получала, За последние месяцы признаков ОРВИ у себя не отмечала. COVID 19 не переносила. Вакцину не получала.
Status praesens ob`jectivus: Общее состояние средней тяжести. Сознание ясное. Положение пассивное. Телосложение правильное, повышенного питания. Рост-160 см, вес-65 кг. ИМТ-25,3. Кожные покровы и видимые слизистые оболочки обычной окраски. Костно-мышечная система без видимых деформаций. Отеков на ногах нет. ВРВ н/к нет. Пульсация на стопах сохранена.
Система органов кровообращения: При осмотре область сердца без особенностей. При перкуссии границы относительной сердечной тупости: правая в 4-ом межреберья на по правого краю грудины, верхняя - на уровне 3-го ребра у левого края грудины, левая в V межреберья по среднеключичной линии. При аускультации тоны сердца приглушены, ритмичные ЧСС-80 в мин. АД – 150/90 мм.ртст . В проекции сонных артерии с 2-х сторон шумы не выслушиваются.
Система органов дыхания: Грудная клетка цилиндрической формы. Обе половины грудной клетки равномерно и активно участвуют в акте дыхания. Перкуторно легочный звук. При аускультации в легких с двух сторон, на фоне ослабленного везикулярного дыхания, сухие хрипы в с/о, влажные хрипы в н/о. ЧДД-22в мин. SPO2-97 % без кислорода.
Система органов пищеварения: Язык сухой, обложен белым налетом. Живот при пальпации мягкий, умеренно болезненный в правом подреберье. Печень и селезенка не пальпируется. Стул был вчера, обычной окраски.
Органы мочевыделения: Область почек без особенностей. Симптом поколачивание отрицательный с обеих сторон. Мочеиспускание свободное, б/б.
Диагноз:
Осн: ИБС. Прогрессируюшая стенокардия. ПИКС (2000, 2021гг). СП КАГ+ стентирование КА от 2021г.
Гипертоническая болезнь III ст СР IV.
Фон: СД 2тип, среднее тяжелое течение. ИПС.
Осл: НК II Б. Сердечная астма.
План обследования:
ОАК, ОАМ, БАК(глюкоза, мочевина, креатинин, ферменты, билирубин, Калий), коагулограмма, кровь на холестерин, В-липопротеиды, Триглицериды, ЭКГ в динамике,

Рекомендовано: Постельный режим; Диета: стол № 9; План лечения:;1.С антикоагулянтной целью Sol.Heparini 5000 ед х4 раза п/к 6:00-12:00-18:00-24:00;2.С антиагрегантной целью Т. Aspirini 500мг 1/4т 19:00;3.С антиагрегантной цельюТ. Clopidogreli 75 мг 10:00 ;4.Антиаритмической целью T.Bisoprololi 5мг 1/4 8:00;5. С гипотензивной цельюТ.Enalaprili 10 мг по 1/2 таб х2 раза в день 08:00-20:00;6.C гастропротективной целью Cap Omezi 20мг 1 к 7:00. ;7. С коррекция ВЭБ :Sol:. Глюкоза 5% 200,+ Калий хлорид 4 % 20,0 + магнезий сулфат 25% 5,0+актрапид 4ЕД в\в кап 12:30; С диуритической целью Sol.Furasemidi 1% 4,0 в/в п/кап.