Modifiers The Rest of the Story 2011 Sponsored by: aapc

Item or service expected to be denied as not reasonable and 
necessary
—Modifier GZ is often not utilized, but is an 
important modifier for CMS claims. This modifier is used 
on services that have limited coverage issues, either based 
on medical necessity, diagnostic reasons, or frequency 
limitations when an ABN was not obtained. This modi-
fier should be attached to all services that are anticipated 
to be denied for a specific reason, and alerts that there was 
not a valid ABN completed. If a significant volume of GZ 
modifiers are submitted there is need for education on the 
proper use and needs of an ABN.
Utilizing the same example as above, the GZ would be 
attached if the 83036 laboratory test was ordered and the 
diagnosis of the patient did not meet the medical crite-
ria as identified by the NCD; however, an ABN was not 
obtained. If denied as not medically necessary as expected 
and without an ABN, the service must be written off and 
revenue will be lost for the organization. 
Modifier GY
Item or service statutorily excluded or does not meet the 
definition of any Medicare benefit
—The GY modifier 
should be utilized anytime a statutorily excluded service is 
going to be filed with CMS. This modifier identifies the 
provider understands CMS does not cover the service and 
that a denial is expected. Often, particularly if a benefi-
ciary has a secondary policy, the provider needs the denial 
before they file it to their other insurance; however, you do 
want CMS to understand you do not expect payment so it 

---

Modifiers–The Rest of the Story
www.aapc.com
11
does not appear that you are trying to recoup money from 
CMS on statutorily excluded services.
Patient transport, for example, is a non-covered service for 
CMS and is statutorily excluded from coverage. If however, 
patient transport occurs and is going to be included on the 
claim form, a modifier GY should be attached to indicate 
that you know it is non-covered and expect it to be denied.
Modifiers Used
in the PQRS Initiatives
Many modifiers are utilized for a variety of circumstances 
and help create a true and accurate picture of the patient. 
Physicians and/or organizations participating in the Phy-
sician Quality Reporting System (PQRS), formerly the 
Physician Quality Reporting Initiative (PQRI), have needs 
involving a different group of modifiers. When a patient 
meets the requirements of a PQRS measure but for some 
reason the requirement of the initiative cannot be com-
pleted, this is also identified by use of the correct exclusion 
modifier. Anytime a Performance Measure Exclusion needs 
to be identified the following should be utilized: