Особенности хирургии детского возраста. Методы исследования в детской хирургии

VIII. Криптогенный перитонит.
У детей он встречается сравнительно редко - в 2-10% случаев всех видов перитонита [Баиров Г.А., 1963; Долецкий С.Я., 1964]. Микрофлора перитонеального экссудата тоже разнообразна, возможно ее отсутствие. Чаще болеют дети в возрасте от 3 до 8 лет, преимущественно девочки. Выделяют токсическую, септикопиемическую и локализованную формы течения криптогенного перитонита.
Для тяжелых форм заболевания характерно острое начало, бурное прогрессирование в течение 2-5 ч с нарастанием интоксикации. Больные жалуются на боли в животе, чаще неопределенной локализации, иногда внизу живота или в правой половине. Отмечается высокая температура (до 39 и даже 40°С), гиперлейкоцитоз. Выявляются метеоризм, болезненность при пальпации во всех отделах, положительный симптом Щеткина-Блюмберга. Перистальтика не выслушивается. При ректальном исследовании отмечается нависание передней стенки прямой кишки.
Большинство хирургов склоняются к оперативному лечению криптогенного перитонита в основном из-за трудностей дифференциальной диагностики с острым аппендицитом. Однако лапароскопия помогает провести дифференциальную диагностику и при криптогенном перитоните. Перитонеальный экссудат жидкий, клейкий, мутный, без запаха, без фибрина. Количество выпота зависит от тяжести заболевания. Отмечаются гиперемия петель кишечника, фимбрий труб, иногда субсерозные кровоизлияния. При гистологическом исследовании червеобразного отростка - явления периаппендицита.
Целесообразно назначать препараты группы аминогликозидов, цефалоспорины, метрогил. Лапароскопия заканчивается удалением экссудата, производится лаваж малого таза, при выраженности воспалительных изменений – дренирование брюшной полости. В послеоперационном периоде продолжают дезинтоксикационную и антибактериальную терапию.


IX. Перитонит у новорожденных.
Это грозное осложнение различных заболеваний и пороков развития желудочно-кишечного тракта впервые описано J.K. Slebold (1825), J. K. Simpson (1888). Причина осложнений - перфорации кишечника при пороках развития.
Исследования позволили установить, что в генезе многих "спонтанных" перфораций лежит ишемия кишечной стенки - заболевание, получившее в мировой литературе название "некротический энтероколит".
Первое успешное оперативное вмешательство по поводу перитонита новорожденных было выполнено в 1943 г.
Перитонит у новорожденных - заболевание полиэтиологическое. Причинами его могут служить:
1) пороки развития желудочно-кишечного тракта;
2) некротический энтероколит;
3) острый аппендицит;
4) ятрогенные перфорации кишечника;
5) бактериальное инфицирование брюшины контактным, гематогенным, лимфогенным путем при сепсисе.
Чаще всего причиной перитонита служит перфорация стенки желудочно-кишечного тракта в 84 % случаев. (Исаков Ю. Ф.1988г.)
Внутриутробные перфорации кишечника (при пороках развития) приводят к асептическому, адгезивному перитониту. Постнатальные - к разлитому фибринозно-гнойному, каловому перитониту. При некротическом энтероколите на фоне интенсивной терапии возможно развитие ограниченного перитонита.
Неперфоративный фибринозно-гнойный перитонит, развивающийся внутриутробно при гематогенном, лимфогенном, трансплацентарном инфицировании и при восходящей инфекции родовых путей, встречается редко. В постнатальном периоде инфицирование брюшины чаще происходит контактным путем при гнойном периартериите и перифлебите пупочных сосудов, абсцессах печени, гнойных заболеваниях забрюшинного пространства, флегмоне передней брюшной стенки, омфалите.
Классификация перитонита у новорожденных предусматривает систематизацию:
1. По этиологическим и патогенетическим признакам:
А. Перфоративный перитонит:
1. Некротический энтероколит:
а) постгипоксический,
б) септический.
2. Пороки развития желудочно-кишечного тракта:
а) сегментарные пороки стенки полого органа,
б) пороки развития, вызывающие механическую непроходимость желудочно-кишечного тракта.
3. Острый аппендицит
4. Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта.

Б. Неперфоративный перитонит:

1. Гематогенное, лимфогенное инфицирование брюшины.
2. Контактное инфицирование брюшины.


II. По времени возникновения.
1. Пренатальный.
2. Постнатальный.


III. По степени распространения процесса в брюшной полости.
1. Разлитой перитонит.
2. Ограниченный перитонит.


IV. По характеру выпота в брюшной полости.
1. Фиброадгезивный.
2. Фибринозно-гнойный.
3. Фибринозно-гнойный, каловый.
Клиническая картина перитонита во многом определяется этиологией, однако в разгаре заболевания ему присуща типичная картина.
Для перфоративного перитонита характерно резкое ухудшение состояния, протекающего у новорожденного особенно тяжело, проявляющееся симптомами перитонеального шока: вялость, адинамия, иногда беспокойство. Кожные покровы серовато-бледные, сухие, холодные. Дыхание частое, поверхностное, стонущее; сердечные тоны глухие, тахиаритмия. Резкое вздутие живота, напряжение, болезненность при пальпации. Перистальтика не прослушивается. Печеночная тупость не определяется. Рвота с примесью желчи и кишечного содержимого. Стул и газы не отходят.
При рентгенографии в вертикальном положении определяется свободный воздух под куполом диафрагмы.
Малые компенсаторные возможности быстро приводят к тяжелым нарушениям гомеостаза и гибели ребенка через 12-24 ч.
Клинической картине разлитого неперфоративного перитонита свойственно более постепенное нарастание симптомов интоксикации и пареза кишечника с выраженной гипертермической реакцией и изменениями крови. Более выражена реакция передней брюшной стенки: гиперемия, инфильтрация, расширенная венозная сеть, отек наружных половых органов. Наблюдается гепатоспленомегалия. Рентгенологически выявляется гидроперитонеум.
Перфорации желудочно-кишечного тракта могут вызывать:
1. Пороки, обусловливающие механическую непроходимость кишечника:
а) явления обтурационной непроходимости (атрезии, мекониевый илеус, болезнь Гиршспрунга);
б) явления странгуляции (заворот кишки, ущемленная внутренняя грыжа);
2. Сегментарные пороки стенки желудочно-кишечного тракта (дефект мышечного слоя изолированного участка стенки полого органа, ангиоматоз стенки кишечника).
Пороки, вызывающие механическую непроходимость желудочно-кишечного тракта, в 50 % случаев приводят к внутриутробной перфорации кишечника и адгезивному, абактериальному перитониту. Причиной таких перфораций является атрезия тонкой кишки, осложненная заворотом приводящей петли, а также мекониевый илеус. К рождению ребенка перфорация, как правило, бывает закрыта, а излившийся меконий кальцифицируется.
Выделяют два типа внутриутробного перитонита:
1) фиброадгезивный (значительный спаечный процесс в брюшной полости);
2) кистозный (формирование кистозной полости с фиброзными стенками в свободной брюшной полости, сообщающейся с просветом кишки через перфорационное отверстие).
Лечение перитонита у новорожденных хирургическое. Требуется обязательное проведение предоперационной подготовки в течение 2-3 ч. При значительном пневмоперитонеуме целесообразно начать подготовку с пункции брюшной полости для уменьшения внутрибрюшного давления.
В качестве доступа целесообразно использовать поперечный разрез, или выполнить диагностическую лапароскопию, после которой определяется дальнейшая тактика.
Ятрогенные перфорации желудочно-кишечного тракта возникают при нарушении техники зондирования, инструментальных методов обследования, выполнения очистительных клизм.
Операцией выбора при перфорации прямой кишки является ушивание перфорационного отверстия с наложением сигмостомы. Санация брюшной полости проводится по общим правилам.
Неперфоративный, или септический перитонит развивается при внутриутробном или постнатальном инфицировании. На его долю, по данным клиники Исакова приходится 16 % всех случаев перитонитов у новорожденных.
Клиническая картина постнатального перитонита развивается исподволь на фоне очага гнойной инфекции. Постепенно ухудшается состояние и нарастает токсикоз, появляются симптомы пареза желудочно-кишечного тракта, нарастает напряжение мышц брюшной стенки и выявляется отечность, которая распространяется и на наружные половые органы. При ограниченном перитоните инфильтрат брюшной полости переходит на переднюю брюшную стенку, чаще в зоне воспаления пупочных сосудов. Рентгенологически отмечается гидроперитонеум, парез кишечника, причем кишечные стенки не утолщены. Выявляется утолщение передней брюшной стенки, инфильтрат выделяется как затемнение, оттесняющее кишечные петли.
Лечебная тактика при неперфоративном перитоните складывается вначале из консервативной антибактериальной и инфузионной терапии в надежде на купирование первичного очага и начинающегося перитонита. При отсутствии эффекта в течение 6-12 ч и нарастании клинико-рентгенологических симптомов выполняют оперативное вмешательство.
Лечение перитонита у новорожденных, особенно разлитого, представляет значительные трудности, летальность остается высокой, поэтому основные силы должны быть направлены на профилактику перитонита.