Особенности хирургии детского возраста. Методы исследования в детской хирургии

Инвагинация кишечника –

вид кишечной непроходимости, обусловленный внедрением проксимального участка кишки в дистальный отдел кишечника

• 
  Это самый частый вид приобретенной непроходимости кишечника у детей до года. Во многих случаях частота инвагинации соответствует врожденному пилоростенозу или дивертикулу Мекеля.
  
• 
  Среди всех инвагинаций кишечника у детей 2/3 возникают на первом году жизни, но чаще всего на 5-8-м месяце жизни. Встречается также заболевание во внутриутробном периоде и у новорожденных. Соотношение мальчиков и девочек
  составляет 3:2.
  

• 
  В большинстве случаев причина заболевания неизвестна.
  

В основе так называемой идиопатической инвагинации лежит отек Пейеровых бляшек и брыжеечных лимфоузлов вследствие вирусной инфекции. Важной предпосылкой, по-видимому, служит высокая подвижность слепой кишки при общей брыжейке.

• 
  С другой стороны, у детей старше года преобладают местные анатомические изменения кишки или экстраинтестинальные факторы: полипы (синдром Пейтца-Егерса), дивертикул Мекеля, злокачественные опухоли (лимфомы, рабдомиосаркомы), доброкачественные опухоли, гетеротопия тканей, дупликатуры. В этих случаях инвагинация может быть первым проявлением основного заболевания
  

• 
  Преобладание инвагинации в период прикармливания у совершенно здоровых детей наводит на мысль о нарушении перистальтики — главного фактора в образовании инвагината.
  
• 
  Регуляция ритмических сокращений кишечной стенки происходит за счет ауэрбаховского и мейснерова сплетений, которые иннервируют кишку, и она постоянно находится то в сокращенном, то в расслабленном состоянии.
  
• 
  При нормальной перистальтике инвагинация кишечника не наступает. В случае раздражения кишки необычной для ребенка пищей (фруктовый сок с консервантом и др.) происходит спазм вышележащего и парез нижележащего участка кишки, благодаря чему в некоторых случаях образуется инвагинат.
  
• 
  Среди наиболее редких причин следует отметить внутристеночные гематомы при гемофилии, пурпура Шенлейн-Геноха, муковисцидоз, тифозные и иерсиниозные инфекции, безоары и др. По данным некоторых авторов, идиопатическая инвагинация имеет место в 94% случаев.
  

Анатомия инвагината и виды инвагинаций
Инвагинация — это чаще всего внедрение проксимального отдела кишки в дистальный отдел, по ходу перистальтики, вместе с брыжейкой.
Различают внедренную часть, или инвагинат, и внедряющую часть, или влагалище. Место перехода внедренной части во внедряющую называют шейкой инвагината, а начальную часть (конец) инвагината — головкой


Классификация.

• 
  Тонко-тонкокишечная форма;
  
• 
  Слепо-ободочная форма;
  
• 
  Подвздошно-ободочная форма;
  
• 
  Сложная форма.
  

Клиника
Характеризуется “специфическим” симптомокомплексом субъективных и объективных признаков:

• 
  внезапная, резкая, приступообразная боль;
  
• 
  пальпируемая «опухоль»;
  
• 
  примесь крови в кале по типу «малиновое желе».
  

Симптомы:
Симптом Данса.
Характерным симптомом является запустевание при пальпации правой подвздошной области.

Введенным в прямую кишку пальцем определяют тонус наружного и внутреннего сфинктеров (расслабленный сфинктер — это характерный для инвагинации симптом Гиршспрунга).

СQh-эграфия — один из альтернативных методов диагностики инвагинации кишечника.

На продольном срезе инвагинат представляет собой почкообразную картину с завоздушенным центром , на поперечном срезе — круг или несколько эхогенных или анэхогенных концентрических кругов в виде «бычьего глаза» или «мишени». Особенно' сонографическая картина характерна при многоцилиндровом инвагинате.


Рентгенологические методы диагностики
Ирригоскопия.
Во время гидростатической ирригоскопии (давление от 80 до 120 см водного столба) бариевая взвесь либо останавливается на уровне головки инвагината («ампутационная» форма), либо продвигается между стенкой толстой кишки и инвагинатом, образуя форму кокарды, ковша, спирали.


Лечение

1. 
   Консервативный метод
   
2. 
   Оперативное лечение
   

Показания к операции:
1)при «стоящей» или неперистальтирующей, пассивной толстой кишке, доступной обследованию (некроз);
2)при сильнейшем кровотечении из прямой кишки;
3)при выявлении перитонеальных симптомов;
4)при установлении состояния шока;
5)у детей старшего возраста при видимой органической причине инвагинации


Лапаротомия и ручное выдавливание инвагината
Лапаротомию производят поперечным разрезом в мезогастральной области и, в зависимости от расположения инвагината, справа или слева. Наиболее распространенным методом считается «ручная» дезинвагинация по Гутчинсону
Наиболее щадящим и безвредным методом консервативного лечения инвагинации кишечника у детей признан метод управляемого давления на головку инвагината физиологическим раствором, вводимым ретроградно в толстую кишку специально сконструированным аппаратом под сонографическим контролем