Особенности хирургии детского возраста. Методы исследования в детской хирургии

VII. Аппендикулярный перитонит.
Перитонит - острое воспаление брюшины, в большинстве случаев сопровождающейся экссудативной реакцией.
Перитонит - осложнение, следствие, этап развития различных острых хирургических заболеваний и травм брюшной полости.
Наблюдается во всех возрастных группах, чаще после 3-х лет, но у маленьких протекает тяжелее. В большинстве случаев брюшина инфицируется вторично, при переходе воспалительного процесса с пораженного органа брюшной полости (чаще ОА).
Возбудители: стафилококк, кишечная палочка, протей, mixt.
Патогенез:
Перитонит сопровождается тяжелой общетоксической реакцией организма. В начальных стадиях всасывание из брюшной полости повышено:
-всасывание большого количества бактериальных токсинов и продуктов распада микробных тел в кровь и лимфу;
-протеолитическое действие, распад белка;
-освобождение гистамина и гистаминоподобных веществ;
-увеличение проницаемости сосудистой стенки, выход воды и низкомолекулярных белков из сосудов;
-экссудация белков и жидкости в брюшную полость.
Параллельно:
-потери жидкости и электролитов др. путями (рвота, понос, гипертермия, секвестрация в просвете кишечника из-за пареза);
-значительное уменьшение ОЦК (гиповолемия);
-снижение снабжения органов и тканей кислородом.
В ответ на это - спазм периферических сосудов и сосудов почек, перераспределение кровотока (централизация гемодинамики);
-снижение минутного объема,
-компенсаторная тахикардия,
-нарушение работы сердца.
Снижение почечного кровотока способствует уменьшению фильтрации мочи в почечных клубочках, возникает почечная ишемия.
Выделяющиеся почечные гормоны (ренин, ангиотензин) оказывают влияние на выработку альдостерона:
-активная реабсорбция натрия и задержка жидкости в сосудистом русле. Гипофиз выделяет антидиуретический гормон, повышающий проницаемость почечных канальцев и способствующий усилению реабсорбции воды,
-снижение мочеотделения,
-гидроионные и метаболические нарушения.
Спазм сосудов кожи:
-гипертермия, расстройства внутритканевого обмена.
При перитоните нарушается восполнение энергетических ресурсов с пищей:
-использование углеводов из собственных запасов организма (утилизация гликогена - нарушение дезинтоксикационной функции печени).
В качестве источников энергии используются белки и жиры, распад которых в условиях гипоксии приводит к образованию окси- и кетокислот,
-возникает метаболический ацидоз.
При перитоните происходят значительные нарушения электролитного обмена (рвота, понос),
-гипокалиемия и гипохлоремия, на фоне уменьшения объема плазмы возникает нарушения КЩС (развитие внутриклеточного ацидоза на фоне внеклеточного ацидоза - механизм Дарроу).
Гипокалиемия ведет к нарушению синтеза АТФ:
-ослабление силы сердца и дыхательной мускулатуры (одышка, тахикардия, гипоксия),
-ухудшение усвоения аминокислот,
-развитие паралича гладкой мускулатуры (парез).
Изменения функции коры надпочечников способствуют расстройствам белкового, углеводного, водно-солевого обменов.
При перитоните выделяется большое количество БАВ (кинины - брадикинин, ангиотензин, биогенных аминов - катехоламины, серотонин, гистамин и др.), которые оказывают повреждающее действие на сосуды, происходит усиление агрегации форменных элементов, нарушение микроциркуляции, тканевая гипоксия.
От гипоксии в первую очередь страдают почки, печень, кишечник, сердце, мозг.
На фоне нарастающих при перитоните деструктивных изменений в слизистой оболочке тонкой кишки происходит нарушение механизмов мембранного пищеварения. Это является причиной развития энтерального синдрома.


Классификация.
По клиническому течению (К.С.Симонян, 1970)
1.Реактивная фаза (первые 24 часа), компенсированная стадия.
-местные симптомы: боль, дефанс, рвота,
-общие: двигательное возбуждение, тахикардия, одышка, повышение АД, t тела 38, нейтрофилез.
2.Токсическая фаза (24-72 часа), стадия субкомпенсации.
-стихание местных симптомов, преобладание общих реакций: - заостренность черт лица, бледность, малоподвижность, тахикардия, снижение АД, частая рвота, гектическая лихорадка, токсическая зернистость нейтрофилов,
-снижение болевого синдрома, уменьшение дефанса, исчезновение перистальтики, метеоризм.
3.Терминальная фаза (свыше 72 часов).
-стадия глубокой интоксикации на грани обратимости,
-лицо Гиппократа, адинамия, прострация,
-значительные расстройства дыхания и сердечной деятельности,
-каловая рвота.
Выделенные фазы не имеют четко разграничивающих критериев. "Граница между токсической и терминальной фазами перитонита не менее условна, чем между реактивной и токсической" - К.С.Симонян.
По распространенности:
1.Местный - а) ограниченный (абсцесс);
б) неограниченный - область поражения и экссудат в смежной области (правый боковой канал или малый таз при ОА).
2.Разлитой - воспалительные изменения брюшины выходят за пределы очага не по пути естественного распространения (трудно оценить у детей).
3.Общий


Аппендикулярный перитонит.
-развивается в 6 - 25% случаев ОА, причем у детей до 3-х лет в 4 - 5 раз чаще.
Клиника.
-сначала клиника ОА.
-"стадия мнимого благополучия",
-перфорация,
-перитонит.
Боли в животе усиливаются, распространяются на весь живот. С нарастанием интоксикации беспокойство ребенка сменяется адинамией, боли менее интенсивные.
-повышение t тела до 38-40 градусов,
-многократная рвота, жидкий стул,
-заострены черты лица, бледность,
-положительный симптом расхождения пульса и t, - PS аритмичен, слабого наполнения,
-сердечные тоны приглушены, систолический шум на верхушке, -вынужденное положение,
-язык обложен, сухой,
-живот вздут или "доска", в дыхании не участвует,
-дефанс, положительные симптомы Щеткина, Раздольского, Воскресенского, и др. (у детей младшего возраста - свои особенности),
-per rectum - нависание, болезненность,
-симптом Ленандера (2-3 градуса),
-гиперлейкоцитоз, сдвиг,
-УЗИ, R-графия.


Лечение.
3 этапа:
1.Предоперационная подготовка.
2.Оперативное вмешательство.
3.Послеоперационное лечение.

1.В задачи предоперационной подготовки входит:

-уменьшение интоксикации,
-устранение нарушений общей и периферической гемодинамики,
-коррекция сдвигов гидроионного и КОС,
-лечение гипертермии,
-профилактика пневмонии (зонд в желудок).

Длительность 2 - 4 часа.

Показатели эффективности:
-ликвидация выраженных признаков обезвоживания и интоксикации,
-нормализация или снижение t тела,
-восстановление диуреза,
-улучшение PS и АД,
-улучшение общего состояния.
Основа инфузионной терапии: растворы гемодинамического и дезинтоксикационного действия (гемодез, полиглюкин, альбумин, глюкозо-солевые растворы).
Обязательно введение антибиотиков широкого спектра действия.

2.Оперативное лечение.

Наркоз - эндотрахеальный.
Доступ: Волковича-Дьяконова (Г.А. Баиров), трансректальный (Б.И. Мацкевич), срединный (А.Г. Пугачев).
1).Удаление источника.
2).Санация брюшной полости (тупфер, отсос, лапароскопическая (Л. Рошаль)).
3). Лаваж (мытье, полоскание антисептиками, без лаважа).
4).Дренирование брюшной полости
-зависит от локализации, количества выпота, от фазы (терминальная - перитонеальный лаваж).
5).Микроирригаторы.
6).Интубация кишечника - при парезе (per os, per rectum).
7).Тампонирование брюшной полости:
- при частично удаленном отростке,
-при капиллярном кровотечении,
-выраженные воспалительные изменения купола слепой кишки.
8).Ультразвуковая кавитация брюшной полости.
9).Для профилактики раневой инфекции
-интраоперационная лазерная обработка раны передней брюшной стенки.
10).Лапароскопическое лечение (аппендэктомия, санация брюшной полости, уход из брюшной полости без дренажей). - Л. Рошаль.


Послеоперационное лечение.
-направлено на борьбу с гнойной инфекцией, интоксикацией, повышение защитных сил организма, нормализация нарушенных функций органов и систем.
Лечение по Краснобаеву Т.П.:
Воздействие на макроорганизм:
-перидуральная анестезия,
-положение Фоулера,
-дезинтоксикация (в/венное введение гемодеза, глюкозы, полиглюкина, солевых растворов); гемосорбция, лимфосорбция, плазмаферез,
-парентеральное питание,
-витамины, антиоксиданты,
-иммунотерапия (y-глобулин, плазма, иммуномодуляторы),
-сердечные,
-физиолечение (УВЧ, электрофорез с лекарственными веществами),
-стимуляция перистальтики с 3-го дня (прозерин, церукал, К, диадинамические токи, раннее движение, иглорефлексотерапия),
-кормление с появлением перистальтики (бульон, компот из сухофруктов и изюма, 1а стол, 20 стол).


Воздействие на микроорганизм:
-антибиотики широкого спектра действия, далее определение вида возбудителя, чувствительности к а/б (полусинтетические пенициллины, гентамицин, метрогил, цефалоспорины, а/б других групп - тиенам, нетромицин).


Местное лечение:
-уход за раной, дренажи удаляют по прекращению отделяемого - на 3-5 сутки,
-швы снимают на 7-12 сутки.