Особенности хирургии детского возраста. Методы исследования в детской хирургии

ПРИОБРЕТЕННАЯ КИШЕЧНАЯ НЕПРОХОДИМОСТЬ
Заведующий кафедрой В.И.Ковальчук
План лекции

1. 
   Представление о кишечной непроходимости (илеус)
   

1. 
   Этиология и патогенез кишечной непроходимости
   
2. 
   Классификация
   
3. 
   Клиника кишечной непроходимости
   
4. 
   Диагностика
   
5. 
   Лечение
   

II. Инвагинация кишечника

1. 
   Этиология и патогенез
   
2. 
   Классификация
   
3. 
   Клиника инвагинации
   
4. 
   Диагностика
   
5. 
   Лечение
   

III. Спаечная кишечная непроходимость.

1. 
   Классификация
   
2. 
   Клиника инвагинации.
   
3. 
   Диагностика
   
4. 
   Лечение
   

IV. Динамическая кишечная непроходимость.

1. 
   Классификация
   
2. 
   Клиника спаечной кишечной непроходимости
   
3. 
   Диагностика
   
4. 
   Лечение
   

1. 
   Кишечная непроходимость (илеус)
   

Этиология и патогенез кишечной непроходимости
В образовании острой кишечной непроходимости принимают участие самые разнообразные причины. Основную роль играют перенесенный воспалительный процесс брюшной полости, хирургическая и механическая травма, анатомические факторы (карманы, щели, дивертикулы и др.), нарушение функции нервной системы.


Вид и причины вызывающие непроходимость
Сдавление кишки снаружи

• 
  Инвагинация, спайки, опухоли, наружные и внутренние грыжи, завороты, кольцевидная поджелудочная железа, дупликатуры, мальротация
  

Обтурация кишки

• 
  Аскариды, муковисцидоз, копролит, инородные тела, безоары
  

Изменение кишечной стенки

• 
  Врожденные стенозы, травма (гематома), опухоль, болезнь Гиршспрунга, болезнь Крона, энтероколит
  

Паралитическая непроходимость
Метаболическая (гипокалиемия, интоксикация, сдвиг рН);
Нервно-рефлекторная (перитонит, травма позвоночника, забрюшинная гематома, заболевания ЦНС);
Токсико-медикаментозная (сепсис, отравление свинцом и др.).


Теории патогенеза кишечной непроходимости

• 
  аутоинтоксикации
  
• 
  гуморальных нарушений
  
• 
  нервно-рефлекторная
  
• 
  расстройства сокового кругооборота.
  

Общие изменения со стороны организма

• 
  Обезвоживание с преобладанием потери жидкости из внеклеточного пространства,
  
• 
  увеличение гематокрита,
  
• 
  уменьшение объема циркулирующей плазмы, калия и натрия в плазме,
  
• 
  ацидоз, интоксикация.
  

Местные изменения в стенке кишки следующие

• 
  При повышении давления в просвете кишки от 10 до 20 мм вод. ст. наблюдается расстройство кровообращения,
  
• 
  усиливается выделение жидкости из стенки кишки как в просвет, так и в брюшную полость,
  
• 
  нарушается резорбция и питание стенки (некроз).
  

Классификация приобретенной кишечной непроходимости у детей
А. Механическая непроходимость
1. Инвагинация
а) подвздошноободочная;
б) тонко-тонкокишечная;
в) толсто-толстокишечная
2. Спаечная непроходимость
а) странгуляцинная
б) хроническая
3. Обтурационная непроходимость
4. Завороты
а) заворот тонких кишок;
б) заворот слепой кишки;
в) заворот поперечно-ободочной кишки;
г) заворот сигмы;
д) узлообразование
Б. Функциональная или динамическая непроходимость
1) паралитическая
2) спастическая


Стадии кишечной непроходимости
В.П. Петров и И.А. Ерюхин (1989) по клиническому течению выделяют три стадии кишечной непроходимости:
1 стадия — острого нарушения кишечного пассажа;
II стадия — острых расстройств внутристеночной кишечной гемоциркуляции;
III стадия — перитонита.


Клиника. Основные клинические синдромы механической непроходимости :
Боль в животе
Диспептический синдром
Изменение формы живота


Осмотр

• 
  лицо бледное со страдальческим испуганным выражением
  
• 
  на коже холодный пот
  
• 
  язык становится сухим, как «терка», покрыт желтым налетом
  
• 
  тахикардия.
  
• 
  при высокой кишечной непроходимости - форма живота будет асимметричной,
  
• 
  при низкой — характерно равномерное вздутие.
  

Объективное исследование позволяет выявить ряд важных клинических симптомов:

При осмотре живота определяются метеоризм и видимая перистальтика - симптом Шланге. Плотные петли хорошо пальпируются в ранней фазе.
Пружинящая опухоль, дающая при перкуссии тимпанический звук — симптом Валя.

• 
  Легкое сотрясение брюшной стенки выявляет шум плеска жидкости — симптом Склярова.
  
• 
  Асимметрическое вздутие боковых отделов живота или косой живот - симптом Байера, характерен для заворота сигмы.
  
• 
  Симптом Твенара — резкая болезненность при надавливании на два поперечных пальца ниже пупка.
  
• 
  Если при перкуссии выявляют звук с металлическим оттенком над расширенным участком кишки, то это симптом Кивулла.
  
• 
  При исследовании прямой кишки обнаруживают баллонообразно раздутую ампулу— симптом Обуховской больницы (Грекова).
  

При аускультации отмечается только в ранней стадии сверхактивная, звенящая перистальтика, так как она пытается преодолеть препятствие в кишке.


Диагностика
Рентгенологическое исследование
На обзорной рентгенограмме в вертикальном положении обнаруживают горизонтальные уровни жидкости и над ними пузыри газа (чаши Клойбера) и резко вздутые воздухом петли кишечника при динамической непроходимости.
В сомнительных случаях проводят пассаж контрастного вещества по тонкой кишке. Увеличение петель кишечника в диаметре за время наблюдения считают достоверным признаком механической непроходимости.


Лечение
В зависимости от вида непроходимости может быть консервативным или оперативным.
Операцией выбора при механической форме в настоящее время является лапароскопическое устранение причины непроходимости.

2.