Острый панкреатит

+1	0	+1	+2	+3
+4
1.Ректальная температура	≥ 41	39-40,9		38.5-38.9	36-38,4	34-35,9	32-33,9	30-31.9	≤ 29.9
2. АД среднее	≥ 160	130-159	110- 129		70-109		50-69		≤ 49
3. ЧСС	≥ 180	140- 179	110-139		70-109		55-69	40-54	≤ 39
4. Частота дыхания (без ИВЛ или на ИВЛ)	≥ 50	35-49		25-34	12-24	10-11	6-9		≤ 5
5. Оксигинация D(А-а)O2 а) FiO2 > 05 б) FiO2 < 0,5	≥ 500	350-499	200-349		<200 >70	61-70		55-60	< 55
6. Артериальное рН	≥ 7,7	7,6 – 7,69		7,5-7,59	7.33-7.49		7.25-7,32	7,15-7,24	< 7.15
7. Натрий плазмы	≥ 180	160-179	155-159	150-154	130-149		120-129	111-119	≥ 110
8. Калий плазмы (ОПН баллы удваиваются)	≥ 7	6-6.9		5,5-5,9	3,5-5,4	3 – 3,4	2,5-2,9		> 2,5
9. HCO3 венозной крови (ммоль/л) отмечать, если нет рН крови	≥ 52	41 – 51,9		32-40,9	22-31,9		18 -21,9	15 – 17,9	< 15
9. Креатинин в плазме (мкмоль/л)	≥ 320	190-310	140-180	46-49,9	60-130		< 60
10. Гематокрит	≥ 60		50-59,9		30-45,9		20-29,9		< 20
11. Число лейкоцитов	≥ 40		20-39,9	15-19,9	3-14.9		1-2.9		< 1

Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II [А+В+С]) [B] Баллы возрастной оценки

Возраст	Баллы
≤44 45-54 55-64 65-74 ≥75	0 2 3 5 6

Оценка тяжести состояния больного (шкала АРАСНЕ II [А+В+С]) [C] Хронические заболевания

1. Печень: подтвержденный цирроз с портальной гипертензией или эпизоды печеночной недостаточности/энцефалопатии/комы 2. Сердечно-сосудистая система: IV класс по Нью-Йоркской классификации 3. Легкие хронические обструктивные/ рестриктивные заболевания; документированная хроническая гипоксемия/гиперкапния/полицитемия/легочная гипертензия 4.Почки: хронический перитонеальный или гемодиализ 5. Иммунная система: иммуноподавляющая/химио/лучевая терапия; иммунодефицитные заболевания (лимфома, лейкемия, СПИД и т.п.)

При положительном ответе на любой из пунктов раздела к общему числу баллов следует добавить: 5 баллов для неоперированных пациентов или после экстренных операций либо 2 балла для пациентов после плановой операции

Оценка глубины коматозного состояния по шкале Глазго

Признак	Баллы
Открывание глаз: произвольное на обращенную речь на болевой раздражитель отсутствует	4 3 2 1
Словесный ответ (больной не интубирован): ориентированность полная спутанная речь непонятные слова нечленораздельные звуки речь отсутствует	5 4 3 2 1
Словесный ответ (больной интубирован): возможно, мог бы отвечать на вопросы возможность отвечать на вопросы сомнительна невозможность отвечать на вопросы очевидна	5 3 1
Двигательная реакция: выполняет команды локализует болевой раздражитель не локализует болевой раздражитель тоническое сгибание на болевой раздражитель тоническое разгибание на болевой раздражитель отсутствует	6 5 4 3 2 1
Всего	3-15

Прогностические критерии тяжести острого панкреатита по Ranson

При поступлении		В течении первых 48 часов
Возраст больного	> 55 лет	Снижение гематокрита	> 10%
Лейкоцитоз	> 16	Повышение азота мочевины	> 1.8 ммоль/ л
Глюкоза сыворотки	> 11 ммоль/ л	Уровень кальция	< 2 ммолль/ л
ЛДГ сыворотки	> 300 МЕ	PaO2 артериальной крови	< 60 мм рт.ст.
АСТ сыворотки	> 250 МЕ	Дефицит оснований	> 4 мэкв/ л
Расчётная потеря (секвестрация) жидкости > 6 л.
Вероятная летальность (%) в зависимости от количества признаков ( баллов) по Ranson 0-2 балла < 5% 3-4 балла ≈ 20% 5-6 баллов ≈ 40% 7-8 баллов ≈ 100%

Шкала оценки полиорганной дисфункции(SOFA)

Показатель / баллы	0	1	2	3	4
Дыхание PaO2/FiO2	>400	< 400	< 300	< 200 с респираторной поддержкой	< 100 с респираторной поддержкой
Коагуляция •тромбоциты	> 150	< 150	< 100	< 50	< 20
Печень •билирубин, мкмоль/ л	< 20	20-32	33-101	102-204	> 204
Сердечно-сосудистая система •артериальная гипотензия, мм рт.ст.	нет	Среднее АД < 70	Допамин < 5 или добутамин ( любая доза) *	Допамин > 5 или адреналин < 0,1 или норадреналин <0,1*	Допамин > 15 адреналин > 0,1 или Норадреналин > 0,1*
ЦНС •Шкала комы Глазго	15	13-14	10-12	6-9	< 6
Почки •креатинин, мкмоль/ л • или объем мочеотделения, мл	< 110	110-170	171-299	300-440 или < 500 мл/ день	> 440 или < 220 мл/ день
* - введение не менее чем в течение 1 часа (дозы в мкг/ кг/ мин )

Критерии E.Balthazar при оценке тяжести острого панкреатита

Критерий E.Balthazar	Степень	Балл
Нормальная поджелудочная железа	A	0
Локальное или диффузное увеличение поджелудочной железы в сочетании с гиподигистивными включениями с нечеткими контурами, расширение панкреатического протока	B	1
Значительные изменения ткани поджелудочной железы (В) в сочетании с воспалительными изменениями в перипанкреатической клетчатке	C	2
Вышеуказанные изменения (С) в сочетании с единичными жидкостные образования вне поджелудочной железы	D	3
Изменения (D) в сочетании с двумя и более жидкостными образованиями или наличие газа в панкреатической/перипанкреатической области	E	4
Площадь некроза поджелудочной железы
Однородное увеличение поджелудочной железы	нет	0
Некроз не превышает размеров головки поджелудочной железы	< 30%	2
Некроз более 30%, но меньше 50%	30-50%	4
Площадь некроза превышает 50% поджелудочной железы	> 50%	6
Индекс тяжести = сумма баллов (А-Е) + площадь некроза

Критерии экстрапанкреатических проявлений острого панкреатита по T.Schroder

Критерий	Балл
Отек вокруг части поджелудочной железы	1
Отек вокруг всей поджелудочной железы	1
Отек мезентериальной клетчатки	1
Отек околопочечной клетчатки	1
Асцит	1
Растяжение кишки (уровни жидкости)	1
Плевральный выпот	1

Прокальцитониновый тест (PCT) у больных с панкреонекрозом

• Пороговым уровнем, подтверждающим факт инфицирования некроза ткани поджелудочной железы и забрюшинной клетчатки с чувствительностью 84,7% и специфичностью 94%, является концентрация PCT более 2,0 нг/мл.

Стратегические направления ведения и лечения больных с панкреонекрозом

• Динамическая объективная оценка тяжести состояния больных с помощью интегральных шкал (Ranson, APACHE, SOFA)
• Визуализация масштаба и характера поражения поджелудочной железы (УЗИ, КТ, лапароскопия)
• Идентификация инфицирования (микробиологические исследования, определение PCT)
• Интенсивная терапия (поддержание адекватного уровня доставки О2, нутритивная поддержка, энтеральная и экстракорпоральная детоксикация)
• Своевременная хирургическая санация
• Антибактериальная профилактика и терапия
• Блокада секреторной функции поджелудочной железы и медиатоза, профилактика стресс-язв

Многокомпонентная интенсивная терапия

Голод, дренирование желудка, катетеризация центральной вены и мочевого пузыря

Инфузионно-трансфузионная терапия в объеме не менее 40 мл/кг массы тела

Обезболивание:

- эпидуральная блокада на уровне Th7-9 (метод выбора: постоянная