Тошкент тиббиёт академияси даволаш факультети

Диагностика. Қорин аортаси окклюзиялари клиникаси етарлича равшан ва кўпчилик ҳолларда диагноз қўйиш қийинчилик туғдирмайди. Энди диагноз қўйиш масаласи дастлабки қорин аортаси обтурацияси даражасини аниқлаш, оёқларда қон айланиши компенсацияси даражасини, периферик ўзан ҳолатини билиш мутахассисларнинг хозирги кундаги вазифаси ҳисобланади. Касаллик диагностикасида буйрак артериялари ва қорин аортаси висцерал тармоқлари ҳолатини, шу магистрал артериялардан қон билан таъмин этиладиган органларнинг зарарланиш даражасини аниқлаш мухим ва нихоят, ўзил-кесил диагноз қўйишга имкон берадиган текширишлар йиғиндисига мия ва тож томирлар қон оқими ҳолатини ўрганиш ҳам кириши керак.
Текшириш босқичларини шартли равишда амбулатор, дастлабки ва клиник босқичларга бўлиш мумкин:
I. Текширишнинг амбулатор босқичи махсус жихозлар талаб этмайди ва хар кандай тиббий муассасада ўтказилиши мумкин. Анамнез йиғиш - масъулиятли давр ва қуйидагиларни ўз ичига олиши керак: беморнинг ёши, касалликнинг биринчи симптомларидан бошлаб бошланган даври, ишемия зонасининг динамикада кўпайиши, унинг юқоридан пастга ёки пастдан юқорига тарқалиши кабилар.
Бел ва чов сохаларидаги ишемияни аниқлашга, физиологик йўналишларнинг бузилиши, ахлат характерига алоҳида а ҳамият берилиши лозим. Ўзгариб турадиган чўлоқлик интенсивлиги ва характери, оёқда оғриқ синдроми борлиги, трофик бузилишлар ривожланганлигини аниқлаш зарур. Жинсий функциянинг бузилиш даражаси, даволашнинг нечоғлик наф бераётганлигини албатта билиш керак.
Беморни кўздан кечиришда тери рангининг ўзгарганлигига, оёқлар, чаноқ камари ва жинсий органларда атро­фия борлигига, трофик бузилишларга а ҳамият бериш зарур. Оёқлар магистрал артериялари, жинсий олат орқа артериясининг албатта пайпаслашдан ташқари, пайпаслаш мумкин бўлган ҳамма артериал томирлар пайпаслаб чиқилади. Ҳамма артериялар аускультация қилиниши лозим. Оёқларда ва қўлларда артериал босимни ўлчаш мухим аҳамиятга эга. Қорин аортаси окклюзион зарарланган беморларнинг 85 фоизида оёқлар ишемияси учун хос мускул атрофияси симптоми аниқланади. Айни вақтда мушак тонуси, мушак кучи ва иш кобилиятининг пасайиши қайд қилинади. Бирмунча дистал окклюзион зарарланишлардан фарқли равишда бу симптом кўпинча икки томонлама ва болдир мускуллари билан бирга сон ва чаноқ камари мускуллларини ҳам қамраб олади.
II. Терминал аорта ва ёнбош артерияларнинг окклюзион зарарланишлари бўлган беморларни текширишнинг дастлабки клиник босқичи муайян изчилликда ўтказилиши ва оёқлар ишемиясини ҳамда бошқа хаётий мухим органлар (миокард, мия, висцерал органлар, буйраклар) функциясини ўрганишга қаратилмоғи лозим. Шунинг учун текширишнинг бу босқичи иккита йўналишга бўлинади. Биринчи йўналишнинг вазифаси - оёқлар магистрал ва коллатерал қон оқими ҳолатини, томирларнинг стенозловчи зарарланиши қаерда жойлашгани ва ҳолатини, оёқлар регионал гипоксияси даражасини, шунингдек қорининг коагуляция ва реологик хоссаларини аниқлашдан иборат. Беморларни текширишни бажариш учун қуйидаги диагностик тестлар: артериал остеография, тери термометрияси, капилляроскопия, ҳажм ли сфигмография, реовазография, оёқлар термографияси, уларни сканнирлаш, вена ичи радиоизотоп ангиографияси, терида ва мушакларда қон оқимини ўрганиш, поляриография ўтказилади.
Иккинчи йўналишнинг вазифаси - магистрал қон оқими ҳолати ва бошқа органларнинг функционал ҳолатини аниқлаш лозим, бунинг учун беморларда умумий клиник ва қонни биохимиявий текширишлар, ЭКГ, ФКГ, ЭЭГ, буйраклар ва меъда-ичак йўли органларини текшириш шарт.
Оёқларда тўқима (тери ва мускул) қон оқимини микдорий аниқлаш хозирги вақтда хужайра мембраналари орқали бемалол ўтадиган радиоактив изотоплар ёрдамида ўтказилади. Бу методикаларнинг қимматли томони шундаки, тўқималар бирлиги орқали оқадиган қон миқдори қон айланишининг бузилиш даражасини ва касалликнинг клиник манзарасини белгилайдиган асосий омиллардан бири ҳисобланади. Микроциркуляцияни изотоплар ёрда­мида ўрганиш методи атравматик, кўп ахборот беради, сезувчанлиги билан ажралиб туради, ўрганилаётган объектдаги эффектив қон оқими тўғрисида тушунча беради.
Беморларни олдиндан клиник текшириш оёқларнинг қон билан таъминланишининг бузилиш даражасини аниқлаш ва магистрал қон оқими тиклангандан кейин трофик бузилишларнинг қайта тикланишига имкон беради. Текширувнинг худди шу босқичида хаётий мухим органларнинг ишлаши, коронар ва брахиоцефал артериялар хавзасида қон оқимини компенсация қилиш даражаси тўғрисида етарли ахборот олиш мумкин. Буларнинг жами операцияга умумий кўрсатмаларни белгилаш ва операциядан кейинги даврни прогноз қилиш имкониятини беради.
Бироқ топик диагнозни узил-кесил аниқлаш, реконструктив операция усули ва ҳажм ини танлаш учун якунловчи текширув- контраст ангиография қилиш зарур. Рентген контраст текширишдан мақсад окклюзия ва стенознинг қаерда жойлашгани ва даражасини билиш, патологик жараён сохасида томирлар девори ҳолатини аниқлаш, колла­терал ўзан ҳолатини топиш ва обструкциядан дисталроқ масофада магистрал артерияларни тўлдириш ҳисобланади. Иккита сатхни: қорин стволидан бошлаб ҳамма асосий тармоқлари ва сон ҳамда тақим артериялари, шунингдек болдир томирлари билан тугалланадиган қорин аортасини қайд қиладиган серияли ангиография бирмунча афзал саналади.
Транслюмбал аортография танлаш методи ҳисобланади. Қорин аортаси окклюзиясига шубха қилинганда дастлабки текшириш методларига асосланиб, аорта XII кўкрак умурткаси сатхида юқори транслюмбал пункция қилиниши керак. Аорта-ёнбош зонасидаги окклюзияли жараёнда II бел умуртқаси танасининг юқори чети сатхида паст транслюм­бал пункция қилиниши мумкин. Ангиографик манзара аорта ва унинг тармоқлари зарарланишининг бевосита ва воситали белгиларидан таркиб топади. Аорта бўшлигининг тўлиқ окклюзияси учун у ёки бу сатхда аорта контраст тасвирининг узилиши характерли. Узилиш чизиги нотекис, горизонтал йўналишга эга. Ок­клюзия сохаси устида баъзан аорта контрастланиш даражасининг бир оз кучсизланиши маълум бўлади, бу тромботик массаларнинг аортанинг олдинги-орқа ярим доираси бўйича окклюзия бўлган жойдан юқорида тарқалганлигига билвосита ишора бўлиши мумкин. Бу феноменни ён томонлама аортограммада бевосита ангиографик белгилар билан тасдиқлаш мумкин. Окклюзия дистал чегарасининг даражаси ангиограммалар сериясида кўринади.
Қорин аортасининг буйрак артериялари ва висцерал тармоқлар зарарланганига шубха қилинган юқори окклюзияларида иккита проекцияда серияли ангиограмма қилинади - бир секунд тезликда иккита кадр берадиган 12-14 рентгенограмма. Бу контраст модданинг буйрак артериялари ва висцерал тармоқлар бўйлаб тарқалишини визуализация қилиш, шунингдек коллатерал қон айланишини аниқ бажарилиши учун зарур.
Қорин аортаси ангиографик окклюзияларнинг қуйидаги таърифи бор: Қорин аортасининг паст окклюзияси - контраст тасвирнинг пастки ичактутқич артерияси оғзи сатхида ёки ундан пастда унинг антеград тўлдирилиши билан узилиши.
Қорин аортасининг ўрта окклюзияси - контраст тасвирнинг пастки ичактутқич артерияси сатхида ёки ундан юқорида унинг ретроград тўлдирилиши билан узилиши.
Қорин аортасининг юқори окклюзиясида асосий жараёнга қўшилмаган буйрак артериялари сатхида контраст тасвирнинг ўзилиши улар контраст модда билан тўлганда буйрак артериялари сатхида қайд қилинади.
Буйрак артерияларининг қўшилиб кетган зарарланишида окклюзия даражаси одатда нотекис, буйрак артериялари оғзини қамраб олган бўлади. Қорин аортасининг жараёнга буйрак артериялари ва висцерал тармоқлар қўшилган юқори окклюзияси бошқа рентгенологик таърифга эга. Конт­раст тасвирнинг узилиш сатҳи буйрак артериялари оғзи сатҳида аниқланади, унинг четлари супроренал сегментга тарқалишга мойиллиги борлигидан билинмайди. Бу сегмент аксарият кучсиз контрастланган, бу тромбнинг буйрак артериялари оғзидан юқорига тарқалганлигидан дарак беради. Агар олдинги-орка проекцияда буйрак артериялари етарли даражада кўринса, висцерал тармоқларни бу проек­цияда ҳамиша ҳам аниқлаб бўлмайди. Юқорида кўрсатилганидек, бу қорин стволи оғзи ва юқори ичак тутқич артериясининг қатламланиши билан боғлиқ.
Атеросклероз ва носпецифик аорта-артериитда қорин аортаси окклюзиясининг ангиографик семиотикаси, хар хил манзарага эга. Атеросклероз учун контраст тасвир ўзилишнинг нотекис тасбехсимон четлари бўлган зарарланишнинг диффузлиги характерли. Носпецифик аорта-артериитда зарарланиш ҳажми катта. Томир контурларининг четлари силлик, аниқ.
Қорин аортаси ва тармоқларининг бевосита ва билвосита белгилари фарқ қилинади. Бевосита белгиларга аорта ва тармоқлари контурининг контраст тасвир йўқлиги билан узилиши киради. Томирнинг ретроград тўлиши, контраст тасвирнинг кучсизлиги, асимметрик тўлган ўзанида конт-растнинг тутилиб қолиш билвосита белгилардан ҳисобланади. Ангиография маълумотларини ўрганиш зарарланиш ҳажм инигина эмас, балки коллатерал қон оқими йўллари ҳисобига қон айланишини компенсация қилиш йўлларини ҳам аниқлаш имконини беради. Чунончи, масалан, қорин аортасининг ўрта окклюзияларида коллатерал қон айланиши иккита система ҳисобига амалга оширилади.
Биринчиси - қорин аортаси паст окклюзиясидаги каби люмбал артериялар системаси:
Иккинчиси - юқори ва пастки ичак тутқич артерияларида шаклланадиган қовурғалараро анастомоз (Риолан равоғи). Қорин аортасининг юқори окклюзияларида коллатерал қон айланиши асосан ичак тутқичаро анастомоз системаси орқали амалга оши­рилади (Риолан равоғи).
III. Текширишларнинг интраоперацион босқичи қуйидагиларни ўз ичига олади:
1. Қорин аортаси ва тармоқларини ревизия (тафтиш) қилиш.
2. Аортада ва унинг тармоқларида артериал босимни аниқлаш - электр манометрия.
3. Электр магнит флоуметрия.
Операция вақтида аорта-ёнбош сегменти окклюзион зарарланиш даражасини ва қанча масофадалигини баҳолаш ғоятта мухим. Ўз-ўзидан маълумки, оддий ревизия, пайпаслаб кўриш уларнинг зарарланиш даражаси тўғрисида тахминий тушунча беради, холос. Оёқ артериялари бўйлаб қон оқими бузилишининг даражаси тўғрисида аорта билан окклюзия бўлган жойдан дистал масофадаги магистрал артерия ўртасидаги босим градиентини ўлчаш - электр манометрия муайян тасаввур беради.
Қон оқимини текширишнинг бирмунча ишончли методи электр магнит флоуметрия бўлиб, гемодинамик бузилишларнинг оғир-енгиллиги тўғрисида узил-кесил тушун­ча бера олади. Текширишнинг интраоперацион босқичи диагнозни тўкис-тугал аниқлаш ва оптимал операция режасини танлашга ёрдам қилади.
Қорин аортаси сурункали окклюзияларининг Ш. И. Каримов бўйича классификацияси:
I. Окклюзия даражаси:
1) қорин аортасининг паст окклюзияси:
- пастки ичак тутқич артерияси зарарланиши билан;
- пастки ичак тутқич артерияси зарарланган;
2) қорин аортасининг ўрта окклюзияси пастки ичак тутқич артерияси окклюзияси билан;
3) Қорин аортасининг юқори окклюзияси:
- буйрак артерияси зарарланмаслиги билан;
- буйрак артериялари зарарланиши билан, вазоренал гипертензия синдроми билан;
- буйрак артериялари зарарланиши билан ва висцерал гармокларнинг вазоренал гипертензияси ва абдоминал ишемияси билан.
II. Периферик ўзан холати:
- дистал блок йўқ;
- дистал блок бор.
III. Оёқлар ишемияси даражаси:
I босқичи - компенсация;
II босқичи - ўтиб кетадиган бузилишлар;
III босқичи - барқарор томир етишмовчилиги;
IV босқичи – гангреналар.
IV. Бошка томир ҳавзаларининг биргаликда зарарланишлари:
- брахиоцефал томирларнинг мия томирлари етишмовчилиги билан зарарланиши;
- тож артерияларнинг юрак сурункали ишемик касаллиги билан бирга зарарланиши.