Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и слушателей фува медицинских вузов Волгоград 2004г. Ббк

Поражение печени при токсоплазмозе

Токсоплазмоз – широко распространенное паразитарное заболевание, для которого характерно большое разнообразие клинических проявлений и отсутствие патогномоничных симптомов.
Инфицированность популяции токсоплазмозом составляет около 30%. Частота врожденного токсоплазмоза, по данным зарубежных исследователей, варьирует от 1 до 8 новорожденных на 1000 рожденных детей.
Наиболее частым источником инфекции являются кошки – основные хозяева паразитов, в популяции которых частота инфицированности достигает 30%. Кроме того, возможно заражение фекально-оральным путем при употреблении недостаточно термически обработанного мяса зараженных домашних животных.
По данным статистических исследований частота врожденного токсоплазмоза составляет 1 на 1000-3500 родившихся детей. Инфицирование плода наступает только в случае первичного заболевания женщины не ранее чем за 6 месяцев до наступления беременности либо в ее процессе. Риск внутриутробного заражения плода в первом триместре составляет 17%, достигая 80% в третьем триместре беременности. Тяжесть проявлений внутриутробного токсоплазмоза также в значительной степени зависит от срока инфицирования (табл.6.).
Табл.6
Исходы беременности и клинические проявления токсоплазмоза
в зависимости от сроков инфицирования плода

Срок беременности	Риск заражения (%)	Возможные исходы
0 – 8	17	Тяжелые аномалии развития, внутриутробная гибель плода
8 – 12	25	Поражение ЦНС (гидроцефалия, кальцификаты в мозге), хориоретинит, гепатит
18 – 24	65	Нарушение функции различных висцеральных органов (гепатоспленомегалия, желтуха, анемия, тромбоцитопения)
24 – 40	80	Субклинические проявления болезни с возможной манифестацией через несколько лет (глухота, хореоретинит)

Изолированное поражение печени у детей при токсоплазмозе практически не встречается. Заподозрить врожденный токсоплазмоз возможно на основании наличия симптомов поражения печени (гепатомегалия, желтуха) в сочетании с аномалиями развития и/или клиникой поражения ЦНС: микро- или гидроцефалией, судорожным синдромом, микрофтальмом, хориоретинитом, кальцификатами в головном мозге (по данным УЗИ или КТГ).
У детей старше года гепатит, вызванный токсоплазмами, встречается редко. Выделяют три различных клинических формы течения.
У части больных наблюдается длительный (несколько месяцев) продромальный период, прогредиентная лимфоаденопатия с последующим развитием гепатита.
Возможно первичное поражение печени без изменения периферических лимфатических узлов и без лимфоцитоза.
При третьем варианте развивается гранулематозный гепатит с одновременной генерализованной лимаденопатией. При лабораторных исследованиях выявляют различные колебания содержания лейкоцитов: возможно как нормальное, так и увеличенное их количество в крови (до 15-20 тысяч со сдвигом влево). Значительное нарастание билирубина и трансаминаз выявляют редко, хотя описаны случаи с увеличением билирубина до 342 ммоль/л, АлАТ – до 20 мкмоль/л. Однако тяжелое течение гепатита при токсоплазмозе встречается крайне редко.
Симптомы заболевания могут быть самыми разнообразными. Анамнестическое указание на употребление сырого или плохо прожаренного мяса, лихорадка с воспалительным увеличением лимфатических узлов и последующей гепатомегалией дают основание для проведения обследования на токсоплазмоз.
Диагностика врожденного токсоплазмоза строится на результатах комплексного клинического и серологического обследования как новорожденного, так и его матери. Так как антиген токсоплазм присутствует в крови очень непродолжительное время, диагностика строится на обнаружении специфических антител.
Максимальный уровень продукции IgМ достигается к 20 дню заболевания, а полное их исчезновение большинстве случаев регистрируется через 3-4 месяца. В этот же период достигает максимума титр IgG, которые после выздоровления сохраняются пожизненно и свидетельствуют о напряженности иммунитета. Изучение титра в динамике позволяет отличить ранее произошедшее инфицирование (постоянный титр IgG) от острого инфекционного процесса, в пользу которого свидетельствует четырехкратное и более увеличение уровня IgG. Последовательное многократное определение уровня IgG у новорожденных позволяет дифференцировать врожденное заражение (постоянный уровень) от неонатального (нарастание титров).
Лечение
Гепатит, как одно из проявлений острого токсоплазмоза, является абсолютным показанием для назначения медикаментозного лечения. В случае врожденного токсоплазмоза лечение проводят двумя препаратами по схеме:
Тиндурин (хлоридин, пиреметамин, дараприм) в первые 3 дня 2 мг/кг, с 4 по 7 день - 1 мг/кг (максимальная суточная доза 25 мг).
Сульфадиазин (сульфапиразин, сульфален, сульфадоксин) –100 мг/кг с 1 по 7 день терапии.
Перерыв 7 – 10 дней. В зависимости от тяжести назначают 3-5 курсов медикаментозной терапии.
При непереносимости сульфаниламидов возможна комбинация препаратов группы переметамина с макролидами (линкомицин, эритромицин, клацид, ровомицин, спиромицин).
В случае верифицированного врожденного токсоплазмоза лечение проводят на протяжении всего первого года жизни, чередуя сульфаниламиды с макролидными антибиотиками каждые 3 недели.
При назначении указанных препаратов обязательным является коррекция уровня фолиновой кислоты в виде кальция фолината (лейковорина) 5-10 мг 3 раза в неделю или пивных дрожжей (100 мг в день в течение всего периода лечения).