Учебно-методическое пособие для студентов, интернов и слушателей фува медицинских вузов Волгоград 2004г. Ббк

Прекома I (фаза предвестников). Сознание полностью сохранено. У ребенка отмечается эмоциональная неустойчивость, плаксивость, у старших детей - чувство тоски, тревоги, страха. Характерны адинамия, заторможенность, которые могут сменяться беспокойством, беспричинным волнением, эйфорией. Вегетативные расстройства проявляются обмороками, у маленьких детей может возникать икота или зевота. Изменения на энцефалограмме отсутствуют.
Прекома II. Соответствует стадии сопора. Рассматривается как состояние угрожающей комы. Большую часть времени больные спят или дремлют, периодически может происходить полное выключение сознания. На вопросы отвечают односложно, стереотипно. Отмечается снижение сухожильных, зрачковых рефлексов, дискоординация движений, учащение дыхания. Могут быть расстройства функции тазовых органов - непроизвольное мочеиспускание, стул под себя. На фоне угнетения сознания возникают эпизоды психомоторного возбуждения – печеночный делирий. На энцефалограмме выраженные нарушения с изменением α-ритма.
Кома I. Полная потеря сознания, однако кома не глубокая. Сохраняется реакция на сильные раздражители – боль, холод, тепло. Зрачки узкие, реакция на свет слабая. Появляются патологические рефлексы Бабинского, Гордона, клонус мышц стопы. Лицо становится маскообразным, наблюдаются приступы тонических судорог. Токсический парез кишечника, мочевого пузыря (прекращение мочеотделения при полном мочевом пузыре). На энцефалограмме исчезновение основного ритма, регистрация гиперсинхронных симметричных Δ-волн.
Кома II- глубокая кома. Отличается от предыдущей стадии полной арефлексией, отсутствием реакций на любые раздражения, широкими зрачками без реакции на свет. Появляется аритмия дыхания, падение артериального давления, судороги, брадикардия. На электроэнцефалограмме гиперсинхронные Δ-волны, в дальнейшем фиксируется горизонтальная линия, соответствующая «изоэлектрическому молчанию».
В зарубежной практике для оценки тяжести комы используется шкала, разработанная в Глазго (табл.7). Особое внимание в ней уделяется трем опосредуемым корой головного мозга функциям: 1) открывание глаз; 2) речевая реакция; 3) двигательная реакция скелетных мышц. Несмотря на широкое применение данной шкалы во всем мире, она не может использоваться у ряда больных, в частности у детей, еще не умеющих говорить, или у интубированных больных.
Табл.7
Бальная оценка тяжести комы (шкала Глазго)

Клинический признак	Характер реакции	Оценка, баллы
Открывание глаз	Самопроизвольное При звуке голоса При болевых стимулах Нет реакции	4 3 2 1
Словесные ответы (оптимальная речевая реакция)	Ориентация сохранена, быстрые правильные ответы Спутанная речь Отдельные бессвязные слова Неразборчивые звуки Нет реакции (отсутствие речи)	5 4 3 2 1
Двигательная активность	Целенаправленный ответ на словесную инструкцию (подчиняется командам) Может указать больное место Одергивание конечности при болевом раздражении Патологическое тоническое сгибание в ответ на болевой раздражитель Патологическое тоническое разгибание в ответ на болевой раздражитель Отсутствие двигательной активности на раздражение	6 5 4 3 2 1
Благоприятный прогноз Неблагоприятный прогноз		15 3

Клиника печеночной комы часто сопровождается развитием дополнительных синдромов, осложняющих течение ОПЭ. Наиболее часто это:

а) отек-набухание головного мозга;
б) массивные (чаще желудочно-кишечные) кровотечения;
в) почечная недостаточность;
г) вторичные инфекционные осложнения.
Эти состояния лишь условно могут быть отнесены к категории осложнений. Скорее всего, речь идет о разных вариантах течения тяжелого гепатита. Однако от своевременности их распознавания и лечения зависит исход ОПЭ. У детей на фоне фульминантной формы гепатита они существенно ухудшают и без того тяжелый прогноз.