Учебное пособие для студентов Иркутск 2008

Дифференциальный диагноз необходимо проводить с пневмонией, плевритом, перикардитом.
Лечение больных с медиастинитом должно быть комплексным. необходимо проводить массивную антибактериальную, дезинтоксикационную и симптоматическую терапию. По показаниям — гемосорбцию, УФО крови. Проводится срочное оперативное вмешательство (шейная, задняя, супраюгулярная или парастернальная медиастинотомия).


Тонзилогенный сепсис
Сепсис — это генерализованное воспаление, возникающее в ответ на избыток микроорганизмов и/или их фрагментов.
Согласно отечественным классификациям выделяют следующие критерии сепсиса:

1. 
   локализация основного гнойно-септического очага (хирургический, тонзилогенный, гинекологический, нозокомиальный и др.)
   
2. 
   темпы развития (молниеносный, острый, подострый, хронический)
   
3. 
   этиология (грамположительный, грамотрицательный, грибковый, анаэробный и др.)
   
4. 
   фаза течения (напряжения, катаболическая, анаболическая)
   
5. 
   клинико-анатомическая форма (гнойно-резорбтивная лихорадка, септицемия, септикопиемия, хрониосепсис).
   

Согласно зарубежным классификациям выделяют:

1. 
   бактериемия
   
2. 
   синдром системной воспалительной реакции (SIRS)
   
3. 
   сепсис
   
4. 
   тяжелый сепсис
   
5. 
   септический шок
   
6. 
   полиорганная недостаточность
   

Современные критерии диагностики сепсиса.
Врач вправе говорить о начале сепсиса, если у пациента с наличием гнойно-воспалительного очага любой локализации имеются несколько (не менее двух одновременно) признаков SIRS.
Признаки SIRS:

1. 
   температура тела более 38⁰С или менее 36⁰С
   
2. 
   тахикардия более 90 ударов в минуту
   
3. 
   тахипноэ более 20 в минуту
   
4. 
   количество лейкоцитов в периферической крови более 12×10⁹/л или менее 4×10⁹/л, или имеется не менее 10% незрелых форм (суммарно метамиелоцитов, миелоцитов и палочкоядерных лейкоцитов).
   

Уже на начальном этапе развития сепсиса проявляются нарушения функций различных органов и систем, недостаточность кровообращения (изменение цвета кожных покровов — клинически наиболее яркий симптом).
Сепсис прогрессирует очень быстро. При отсутствии адекватной терапии вскоре развивается тяжелый сепсис. Критериями тяжелого сепсиса являются: нарушение сознания, гипоксемия, повышение уровня лактата в плазме крови, олигурия.
Септический шок — это сепсис, сопровождающийся гипотонией. Летальность от септического шока составляет 80% и более.
Диагноз полиорганной недостаточности ставится при одновременном поражении не менее двух органов в соответствии с возрастными критериями.
Наиболее опасными из-за возможного развития септического процесса являются гнойные осложнения тонзиллитов: паратонзиллярный, парафарингеальный и заглоточный абсцессы. Развитие их следует рассматривать как жизнеугрожающую ситуацию. В случае формирования таких осложнений, в связи с риском развития медиастинита и сепсиса с летальным исходом, требуется экстренная операция и назначается адекватная антибактериальная терапия.
На сегодняшний день практически универсальными являются следующие комбинации антибактериальных препаратов при лечении сепсиса: цефалоспорин III поколения + метронидазол, цефалоспорин III поколения + аминогликозид. Если больной до развития осложнения уже получал препараты пенициллинового или цефалоспоринового ряда, то существует высокая вероятность участия в воспалительном процессе метициллинрезистентного стафилококка, поэтому рекомендуется следующая схема: рифампицин + метронидазол ± аминогликозид или ванкомицин + метронидазол ± аминогликозид.