Ва ҳисобга олиш Машғулотнинг мақсади

Бир нусхадан юборилади:
-жабрланувчига (ўлган бўлса, оиласига);
-меҳнатни муҳофаза қилиш хизмати раҳбари (муҳандиси, мутахассиси)га;
-бош давлат меҳнат техника назоратчисига



Д АЛ О Л А Т Н О М А №____
Ишлаб чиқаришдаги бахтсиз ҳодиса ва саломатликка бошқа хил зарар етказиши тўғрисида
1. Корхонанинг номи__________________________________________________________
2. Корхонанинг манзили________________________________________________________
(вилоят, шаҳар, туман, кўча, уй)
1.2.Мулкчилик шакли__________________________________________________________
(давлат, акциядорлик, хусусий ва ҳоказо)
1.3.Бахтсиз ҳодиса юз берган жой_________________________________________________
(бўлинма, цех)
2.Вазирлик, корпорация, уюшма, концерн_________________________________________
3. Ходимни йўллаган корхона ___________________________________________________
(номи, манзили, вазирлик, корпорация, уюшма, концерн

4.Жабрланувчининг фамилияси, исми ва отасининг исми _________ ___________________

_____________________________________________________________________________
5.Жинси: эркак, аёл ________________________________________________________
(тагига чизилсин)
6.Ёши__________________________________________________________________-____
(тўлиқ йиллар сони кўрсатилсин)
7.Касби, лавозими_____________________________________________________________
8.Бахтсиз ҳодиса юз берганда бажарилаётган иш бўйича иш стажи______________________
9.Меҳнат хавфсизлиги бўйича йўриқнома ўтганлиги: ________________________________
9.1. Кириш йўриқномаси (сана) ___________________________________________________
9.2.Меҳнат хавфсизлиги бўйича ўқитиш (сана) ______________________________________
9.3.Дастлабки (даврий) йўриқнома (сана) __________________________________________
9.4.Ўта хавфли ишлар учун билимларни текшириш _______________________________
(сана)
9.5.Ишга кираётганида ва даврий тиббий кўрикдан ўтганлиги ______________________
10. Бахтсиз ҳодиса юз берган сана ва вақт ______________________________________
(йил, кун, ой)
11.Бахтсиз ҳодиса ҳолати

_____________________________________________________________________________

1.1.Бахтсиз ҳодиса сабаблари __________________________________________________

11.2. Жароҳат етказилишига сабаб бўлган асбоб-ускуна ___________________________
___________________________________________________________________________
(тиббий хулосага биноан)

11.3.Жабрланувчининг ҳушёрлиги (алкоголь ёки наркотиклар таъсиридалиги)

_____________________________________________________________________________

1.4. Ташхис _________________________________________________________________

___________________________________________________________________________
(дастлабки, охирги)

12. Бахтсиз ҳодиса сабабларини бартараф этиш тадбирлари

№	Тадбирлар номи	Бажарилиш муддати	Бажарувчи	Бажарилиши ҳақида белги

13.Меҳнат тўғрисидаги қонунчилик, меҳнатни мухофаза қилиш қоидалари ва меъёрлари бузилишига йўл қўйган шахслар:

___________________________________________________________________________
(ф.и.ш., лавозими, корхона номи)
__________________________________________________________________________________________________________________________________________________________ (улар томонидан бузилган қонунлар ва меъёрий ҳужжатларнинг моддалари, бандлари)
14. Бахтсиз ҳодиса гувоҳлари ________________________________________________
_____________________________________________________________________________
Далолатнома тузилди: _____________________________________________________
(Йил, ой, кун)
Комиссия раиси: ___________________________________________________________
(Ф.И.Ш., имзо)
Комиссия аъзолари: _______________________________________________________
(Ф.И.Ш.,имзо)
_______________________________________________________
(Ф.И.Ш.,имзо)