Вопросы к экзамену по дисциплине «Невропатология детского возраста»

Инсультыу детей наблюдаются весьма редко. Обычно они обусловлены тромбоэмболией при пороках сердца, кровоизлияниями при болезнях крови. Эти и другие нарушения описаны в главе 19. Клинически и морфологически различают ишемические и геморрагические инсульты. Диагностика их часто бывает затруднена, особенно в связи с наличием смешанных инсультов (красное размягчение мозга).
Ишемический инсульт — это по существу инфаркт мозга, геморрагический инсульт — результат кровоизлияния. Четкой патогенетической границы между ишемическим и геморрагическим инсультом нет. В случае ангиоспазма или закупорки просвета сосуда, помимо ишемии мозга, возникает повышение проницаемости сосудистой стенки, приводящее к диапедезному кровоизлиянию. В такой ситуации геморрагический инсульт является дальнейшей фазой развития ишемического. При разрыве аневризмы или сосудистой стенки наряду с кровоизлиянием возникает и ишемия мозга. При аневризмах гипоксия нередко длительно предшествует геморрагии.
В клиническом течении инсульта различают острую стадию и восстановительную (резидуальную) стадию. Ишемический инсульт возникает вследствие тромбоза, эмболии, сужения сосудов мозга. Тромботический инфаркт мозга развивается постепенно. Для него характерны наличие транзиторных ишемических атак, «мерцание» очаговых симптомов, которые предшествуют окончательному развитию инфаркта мозга, бледность кожных покровов, нормальное или пониженное артериальное давление, нерезко выраженный лейкоцитоз, повышение протромбинового индекса, укорочение свертываемости крови, тромбинового времени и т. д. Сознание, как правило, сохранено, общемозговые симптомы умеренно выражены, очаговые неврологические симптомы формируются постепенно, кровь в цереброспинальной жидкости отсутствует. Однако в ряде случаев тромбоз сосудов головного мозга может развиваться апоплектиформно и сочетаться с геморрагией. Тромботический инфаркт мозга развивается при церебральном атеросклерозе, патологии магистральных сосудов нет.
Для эмболического инфаркта мозга характерны острое апоплектиформное развитие, бледный или синюшный цвет лица, нормальное или пониженное артериальное давление, мерцательная аритмия, расширение границ сердца, аускультативно — картина порока сердца, повышение вязкости крови и гематокрита. Остро развиваются мозговая кома, менингеальный синдром, очаговые неврологические симптомы, расстройство дыхания. Эмболический инфаркт мозга возникает у больных с ревматическими пороками сердца, мерцательной аритмией, заболеваниями легких, с флеботромбозами нижних конечностей, переломами трубчатых костей.
Кровоизлияние в мозг может быть паренхиматозным, субарахноидальным, эпидуральным, субдуральным, внутрижелудочковым. При геморрагических инсультах наблюдается апоплектиформное начало, острое или острейшее развитие мозговой комы. Характерны цианоз, багровый оттенок кожи, повышение артериального давления, систолический шум над верхушкой сердца, лейкоцитоз, снижение вязкости крови, гематокрита, коагулирующих свойств крови, кровянистая цереброспинальная жидкость, нарушение дыхания. Осложнением паренхиматозного кровоизлияния может быть прорыв крови в желудочковую систему.
Характерным симптомом инсультов, сопровождающихся излиянием крови в желудочки мозга, является горметония. Она заключается в периодическом тоническом напряжении мышц конечностей, сменяющемся гипотонией. Кровоизлияния в желудочки прогностически весьма неблагоприятны. Отчетливая очаговая неврологическая симптоматика обычно выявляется спустя несколько суток после начала заболевания. Характер ее зависит прежде всего от бассейна васкуляризации и частично или полностью укладывается в симптомокомплексы поражения основных мозговых артерий либо их ветвей. Эти симптомокомплексы перечислены при описании кровоснабжения головного мозга.
Серьезные осложения в острой стадии инсульта — отек мозга и развитие тенториальных мозговых грыж. Увеличение объема мозга приводит к вклинению височной доли в тенториальное отверстие мозжечкового намета, что сопровождается развитием глазодвигательных нарушений (сдавление среднего мозга). Вследствие сдавления ствола мозга, кровоизлияния в него нарушаются дыхание, сердечнососудистая деятельность и наступает смертельный исход.
Субарахноидальное кровоизлияние у детей в большинстве случаев обусловлено разрывом интракраниальных аневризм виллизиева круга. Среди причин субарахноидального кровоизлияния следует отметить травму, инфекционные поражения нервной системы, геморрагические синдромы, болезни крови.
Субарахноидальное кровоизлияние возникает остро, пароксизмально. Развиваются головная боль, рвота, судороги, менингеальные симптомы, психомоторное возбуждение, резкий подъем артериального давления вследствие раздражения вегетативных центров. Определяются примесь крови в цереброспинальной жидкости, повышенное содержание белка. На глазном дне могут отмечаться кровоизлияния, в периферической крови — лейкоцитоз; значительно повышается индекс Кребса.
В группе нарушений венозного кровообращениянаиболее характерной для детского возраста патологией является тромбоз вен и венозных синусов (рис. 129). Синус-тромбоз обычно возникает на фоне воспалительных процессов, локализующихся на лице и голове (отит, гайморит, кариес) как следствие гематогенного заноса инфекта по венозной системе. Общими симптомами синус-тромбоза являются повышение температуры, озноб, головные боли, заторможенность, менингеальный синдром. При анализе крови обнаруживаются воспалительные изменения. Отдельные очаговые симптомы могут указывать на локализацию процесса.
Для тромбоза поперечного синуса характерны припухание в области сосцевидного отростка и спадение наружной яремной вены. При тромбозе пещеристого синуса возникают экзофтальм на пораженной стороне, расширение сосудов конъюнктивы, в ряде случаев поражение глазодвигательных нервов. На главном дне обнаруживаются явления застоя. Тромбоз верхнего продольного синуса часто сопровождается цианозом лица, расширением подкожных вен в височной области, гиперемией слизистых оболочек носовой полости. Указанные симптомы позволяют не только определить локализацию процесса, но и отдифференцировать синус-тромбоз от менингита, арахноидита, опухоли мозга. При лечении синус-тромбоза применяют антибиотики, противовоспалительные, дегидратирующие средства. В отдельных случаях предпринимается нейрохирургическое вмешательство.
Нарушения мозгового кровообращения у детей развиваются остро, апоплектиформно, сопровождаются глубоким нарушением сознания. Очаговые мозговые симптомы в коматозном состоянии могут быть значительно стушеваны. В связи с этим обследование больного и диагностика заболевания при коматозном состоянии имеют определенную специфику. Большое внимание следует уделять дифференциальной диагностике мозговой комы и экстрацеребральной.
Термин «коматозные состояния» («кома» по-гречески означает глубокий сон) в современном понимании означает состояния, характеризующиеся снижением или отсутствием сознания и чувствительности, резким снижением или полным отсутствием реакций больного на внешние раздражения. Бессознательнее, состояние больного требует от врача неотложных действий.

33. Инсульт

С точки зрения современной медицины инсульт - это тяжелое и очень опасное сосудистое поражение центральной нервной системы.

Известно, что головному мозгу для поддержания жизнедеятельности необходим постоянный приток обогащенной кислородом артериальной крови. Клетки мозга очень чувствительны к недостатку кислорода и без него быстро погибают. Поэтому природа создала обширную сеть мозговых артерий, которые обеспечивают интенсивное кровообращение. При закупорке или разрыве этих сосудов и происходит инсульт, то есть гибель какого-либо участка головного мозга.