1. Ijtimoiy-madaniy masalalar / Ijtimoiy sug‘urta, ijtimoiy ta’minot va ijtimoiy himoya]

2-bo‘lim. Qarindoshlar va yaqinlar haqidagi ma’lumotlar

Baholash boshlangan sana: 20 __ yil “___” _________ Tibbiy-ijtimoiy xizmatlarni rivojlantirish �o‘limining mas’ul xodimi ______________
					(F.I.O.)
2.1. Qarindoshlar va yaqin shaxslar

Er-xotin (sobiq)*		Bolalari (shu jumladan farzandlikka olingan bolalar)*		Ota-onalar*	Boshqa qarindoshlar		Vasiylar va homiylar*	Vasiyat bo‘yicha mol-mulk merosxo‘rlari (bor bo‘lsa)*

* Sonini ko‘rsating.

2.2. Yolg‘iz yashovchi va yolg‘iz keksa kishi va nogironligi bo‘lgan shaxs bilan birga yashovchi va/yoki ro‘yxatdan o‘tkazilgan yaqin qarindoshlar va shaxslar, vasiylar va homiylar, vasiyat bo‘yicha mol-mulk merosxo‘rlari to‘g‘risidagi ma’lumotlar.
F.I.O.	Qarindoshlik/munosabatlar darajasi*	Tug‘ilgan sanasi	1 yoki 2-guruh nogironligi bo‘lgan shaxsi yoki nogironligi bo‘lgan bola	Telefon	Manzili (ro‘yxatdan o‘tish va/yoki yashash joyi) — agar yolg‘iz keksa kishi bilan birga yashasa ko‘rsating	Agar yolg‘iz keksa kishi bilan birgalikda ro‘yxatdan o‘tkazilgan bo‘lsa, biroq hozirgi vaqtda birga yashamasa, sababini va birga yashash uchun qaytish vaqtini ko‘rsating		Yordam berib, muntazam ravishda parvarish qilib turadimi (ha/yo‘q)
						Ha	Yo‘q (sabablarini ko‘rsating)	Ha	Yo‘q (sabablarini ko‘rsating)

* Shuningdek vasiylar, homiylar, vasiyat bo‘yicha mol-mulk merosxo‘rlari ham ko‘rsatiladi.

Men tomonidan taqdim etilgan ma’lumotlar to‘liq va ishonchli ekanligini tasdiqlayman. Men tomonidan taqdim etilgan yolg‘on yoki adashishga olib keluvchi ma’lumotlar yoki ularning buzilishi, men tomonimdan dalillar og‘zaki yoki yozma shaklda yashirilishi yoki bekitilishi ijtimoiy xizmatlar ko‘rsatish to‘xtatilishiga va ular bilan bog‘liq xarajatlar qoplanishiga olib kelishi mumkinligini tushunaman.
___________________________________________________ (Yolg‘iz yashovchi va yolg‘iz keksa kishi va nogironligi bo‘lgan shaxsning F.I.O.)			_______________ (imzo)