Европейская ассоциация урологов, 2018 Клинические

7.1.4. 
Нехирургические подходы в качестве альтернативы хирургическому лечению
7.1.4.1. Сравнение хирургического и нехирургического лечения
В популяционных исследованиях сравнивали онкологические результаты хирургического лечения 
(радикальной нефрэктомии или резекции почки) и нехирургического лечения у пациентов с разме-
ром опухоли < 4 см. Анализ показал статистически значимо более низкую канцероспецифическую 
у больных, которым проводилось хирургическое лечение [223, 294]. Следует отметить, что пациен-
ты в группе наблюдения были старше, у них было хуже общее состояние и они были менее подходя-
щими кандидатами на операцию. Неонкологическая смертность в группе наблюдения значительно 
превышала аналогичные показатели в группе хирургического лечения [294]. В анализе пациентов 
пожилого возраста (старше 75 лет) не показано преимущества в канцероспецифической смертнос-
ти в группе хирургического лечения [295–297].
7.1.4.2. Наблюдение
У пожилых пациентов и пациентов с сопутствующими заболеваниями с инцидентальными неболь-
шими образованиями в почках низкая канцероспецифическая смертность и значительная смерт-
ность от других причин заболевания [298, 299]. Активное наблюдение определяется как мониторинг 
размера опухоли с помощью последовательной визуализации (УЗИ, КТ или МРТ) с отсроченным 
вмешательством в случае прогрессии опухоли [300]. Концепция активного наблюдения отличается 
от выжидательной тактики, которая предназначена для пациентов с сопутствующими заболевания-
ми, не позволяющими проводить какое-либо активное лечение. Им не требуется повторная инстру-
ментальная диагностика до появления клинических симптомов.
В самой крупной из опубликованных серий активного наблюдения в большинстве случаев 
рост опухоли был низким, а прогрессирование с развитием метастазов отмечалось у очень неболь-
шого числа пациентов [301, 302].
В одноцентровом сравнительном исследовании, в котором оценивали результаты лечения 
пациентов ≥ 75 лет, показана более низкая общая выживаемость в группе активного наблюдения 
и нефрэктомии по сравнению с резекцией почки при опухолях стадии Т1. По данным многофак-
торного анализа, после поправок на возраст, сопутствующие заболевания и другие переменные вид 
лечения не влиял на общую выживаемость [298]. В другом сравнительном исследовании радикаль-
ной нефрэктомии, резекции почки и активного наблюдения опухолей почки стадии Т1а при дли-
тельности наблюдения 34 месяца [303] не выявлено различий в общей и канцероспецифической 
выживаемости.
Недавно были опубликованы первые результаты многоцентрового реестра Delayed 
Intervention and Surveillance for Small Renal Masses (DISSRM) [304]. В проспективное нерандоми-
зированное исследование включено 497 пациентов с размером опухоли < 4 см, которые выбирали 
активное наблюдение или первичное лечение. Больные в группе активного наблюдения были стар-
ше, с большим числом сопутствующих заболеваний, меньшим размером опухоли и чаще с двус-
торонними и множественными опухолями. Показатели двух- и пятилетней общей выживаемости 
в группе лечения и наблюдения составили 98% и 96%, 92% и 75% соответственно (p = 0,06). При этом 
пятилетняя канцероспецифическая выживаемость составила 99% и 100% соответственно (p = 0,3). 
По данным регрессионной модели, при относительно небольшой длительности исследования ак-
тивное наблюдение не было прогностическим фактором общей или канцероспецифической выжи-
ваемости [304].
В целом как кратко-, так и среднесрочные онкологические результаты показывают, что 
у отдельных пациентов пожилого возраста и/или пациентов с сопутствующими заболеваниями 
стратегия активного наблюдения является подходящей для первичной оценки небольших образо-
ваний почек, с возможным проведением лечения в случае прогрессирования [300–302, 305–308].
В многоцентровом проспективном исследовании оценивали качество жизни пациентов 
в группе немедленного вмешательства и активного наблюдения. В группе лечения исходно у боль-
ных были более высокие показатели качества жизни, в особенности по физическому здоровью. 
Субъективное ощущение более высокого уровня физического здоровья сохранялось на протяжении 
как минимум года после лечения. В группе активного наблюдения не наблюдалось отрицательного 
влияния на психическое здоровье, в которое были включены домены депрессии и тревоги [309].