Краткие исторические сведения

Лечение. Все больные ботулизмом независимо от тяжести подлежат обязательной госпитализации, поскольку течение заболевания, вероят­ность развития осложнений непредсказуемы. Непосредственной опас­ности для окружающих больные не представляют.
Режим — строгий постельный из-за резкой мышечной слабости, возможности внезапного падения АД (ортостатический коллапс).
Лечение больного начинают с очень тщательного, до чистой воды, зондового промывания желудка и кишечника (сифонная клизма) сла­бым 0,02—0,1% раствором калия перманганата (розового цвета) или 3—5% раствором гидрокарбоната натрия (300—500 г пищевой соды на 10 л кипяченой воды), разрушающими токсин. Промыванием достига­ется удаление еще не всосавшегося токсина. Для промывания сначала (первая порция) используют чистую кипяченую воду, что позволяет от­править полученные таким образом промывные воды на исследование.
Промывать желудок следует с помощью зонда, чтобы избежать воз­можной аспирации промывных вод, небольшими порциями жидкости, особенно при наличии дыхательной недостаточности, чтобы не вы­звать рефлекторную остановку дыхания. Больным с выраженными бульбарными нарушениями зонд вводить следует очень осторожно, под контролем ларингоскопа, так как он может попасть не в желудок, а в трахею из-за пареза мышц нёба, голосовых связок, отсутствия рвот­ного рефлекса. Врач контролирует введение зонда, приставив свобод­ный конец его к уху: при попадании зонда в дыхательные пути можно ощутить движение и шум выдыхаемого воздуха. После введения зонда перед промыванием, с помощью шприца Жане отсасывая содержимое, следует убедиться, что зонд находится в положенном месте. Перед из­влечением зонда из желудка следует еще раз промыть желудок чистой водой, а затем ввести одну дозу противоботулинической сыворотки per os . Промывание необходимо производить независимо от сроков поступления больного в стационар. Но если больной поступает в тяжелом состоянии, с выраженными дыхательными расстройствами, иногда приходится временно ограничиться промыванием кишечника (до введения постоянного назогастрального зонда). Тяжелобольным промывание следует начинать с сифонной клизмы, так как при этом уменьшается вздутие живота, создаются более благоприятные условия для экскурсии легких, больные легче переносят промывание желудка. Сифонные клизмы необходимо делать ежедневно, а при выраженном вздутии живота и дважды в день до тех пор, пока у больного не восста­новится моторика кишечника.
Этиотропное специфическое лечение заключается в нейтрализации токсина, циркулирующего в крови и еще не фиксированного в нерв­но-мышечных синапсах.
Больному при поступлении в стационар, независимо от сроков забо­левания, следует вводить противоботулиническую сыворотку. Так как тип токсина, вызвавшего заболевание, при поступлении обычно неиз­вестен, вводят поливалентную сыворотку (тип А — 10 ООО ЕД, Е — 10 ООО ЕД, В — 5000 ЕД). Так как сыворотка гетерогенная, обязательно по общему правилу производят пробу на чувствительность к чужерод­ному белку. В том случае, если проба положительная, проводят предва­рительную десенсибилизацию, необходимую дозу сыворотки вводят затем под прикрытием кортикостероидов. Присутствие врача при этой процедуре обязательно. В истории болезни фиксируют все этапы вве­дения сыворотки.
Наиболее грозное осложнение, связанное с введением сыворот­ки, — анафилактический шок, который может возникнуть даже при соблюдении всех необходимых правил. На 7—10-й день может раз­виться сывороточная болезнь. При тяжелом, быстро прогрессирующем течении заболевания сыворотку следует вводить внутривенно капель-но (в 200 мл изотонического раствора натрия хлорида). Через 12 ч та­кую же дозу, но теперь уже без предварительной проверки, вводят внутримышечно. При необходимости через 12—24 ч сыворотку можно ввести третий раз. Следует помнить, что многократное (4 раза и более) введение сыворотки вряд ли целесообразно с учетом длительности циркуляции пассивно введенных антитоксических антител (до 2 нед и более), нечувствительности ботулотоксина, проникшего в нервную си­стему, к циркулирующему антитоксину, увеличения вероятности осло­жнений (в первую очередь аллергических) с каждой вводимой новой дозой сыворотки. При легком течении ботулизма можно ограничиться однократным внутримышечным введением сыворотки, но при этом ма­ксимальный эффект может быть достигнут лишь через 12 ч. Если тип токсина, вызвавшего заболевание, известен, ограничиваются монова­лентной сывороткой.
Однократное введение одной дозы поливалентной сыворотки (25 ООО ME) в желудок после промывания преследует цель нейтрали­зовать ту часть ботулотоксина, которая, возможно, еще осталась в же­лудке.
В последнее время появилась альтернатива гетерогенной сыворот­ке — нативная гомологичная плазма.
Антибиотики играют значительно меньшую роль в лечении больных ботулизмом, однако их назначение оправдывается имеющимися сведе­ниями о возможности токсинообразования попавшими в кишечник Cl.botulinum, а также довольно частыми бактериальными осложнения­ми (пневмония, цистит, пиелонефрит, паротит и др.). Если глотание не нарушено, можно назначить внутрь левомицетин (2 г в сутки) или ам­пициллин (4—б г в сутки). При тяжелом состоянии больного предпоч­тительнее внутримышечное введение левомицетина сукцината (2—3 г в сутки), ампициллина (4—б г в сутки). Курс лечения чаще ограничива­ется 5—7 днями, но следует решать вопрос индивидуально. Если в даль­нейшем снова возникает необходимость в антибактериальной терапии, назначать антибиотик, который больной получал в первые дни, не сле­дует.
Патогенетическое лечение. Объем и характер дезинтоксикационной терапии определяется тяжестью состояния больного. При удовле­творительном состоянии, если глотание больного не нарушено, необхо­димо обеспечить достаточное количество жидкости per os (до 3— 3,5 л) с одновременной дачей мочегонных средств (верошпирон). Сле­дить за диурезом! В том случае, если больной не может пить (тяжелое состояние, нарушение глотания и дыхания), проводят внутривенную дезинтоксикацию с использованием 5% раствора глюкозы, изотоничес­кого раствора натрия хлорида. Если вводят кристаллоидные растворы, необходимо следить за содержанием электролитов в крови. Так как больным с нарушениями дыхания и глотания обязательно вводят по­стоянный назогастральный зонд, часть жидкости, необходимой боль­ному, небольшими порциями вводят в желудок. Через назогастраль-ный зонд осуществляют и питание больного. При атонии мочевого пу­зыря вводят катетер.
Учитывая особенности патогенеза ботулизма (нарушение передачи нервных импульсов в результате блока ацетилхолина), рекомендуют назначать прозерин, который является антихолинэстеразным препара­том. Прозерин способствует уменьшению мышечной слабости и дыха­тельной недостаточности, уменьшает атонию кишечника и мочевого пузыря. Назначать прозерин можно по 1 мл 0,05% раствора 1—2 раза в сутки подкожно. Но нельзя забывать, что прозерин имеет довольно большой спектр противопоказаний и осложнений, поэтому в каждом конкретном случае следует перед его применением еще раз убедиться в его необходимости. Курс лечения определяют индивидуально, жела­тельно до восстановления моторики кишечника.
Нарушение дыхания, сопровождающееся тахикардией, цианозом, является основанием для перевода на управляемое дыхание. Необходи­мо этот процесс осуществить своевременно, не дожидаясь, пока насту­пит апноэ. Объективно о степени дыхательной недостаточности позво­ляет судить жизненная емкость легких, определение которой обяза­тельно при тяжелом течении ботулизма. Больному производят либо ин­тубацию, либо трахеостомию в зависимости от ситуации. ИВЛ занима­ет важное место в лечении больных, учитывая место гипоксии в пато­генезе болезни. Длительность ИВЛ определяется индивидуально. Име­ются наблюдения об эффек­тивности гипербарической оксигенации в первые дни болезни.
Необходимо обеспечить полноценное питание (не менее 2000 ккал в сутки). Пищу больному при необходимости дают в протертом виде, че­рез назогастральный зонд при нарушении глотания. Какого-либо огра­ничения в ассортименте продуктов нет, важно, чтобы пища была све­жей, хорошо усваивалась, не раздражала слизистую оболочку, содер­жала достаточное количество витаминов. Обязателен уход за полостью рта, учитывая нарушение саливации и благоприятные условия для раз­множения гнилостной флоры.
Следует периодически менять положение зонда, трахеотомической трубки, мочевого катетера, чтобы не образовывались пролежни. Необ­ходимо регулярно отсасывать слизь из дыхательных путей, чтобы избе­жать аспирации ее в дыхательные пути.
Ведение больных ботулизмом с тяжелым течением, сопровождаю­щимся нарушением дыхания и глотания, осуществляют в реанимаци­онном отделении.
При раневом ботулизме необходима тщательная хирургическая об­работка раны. Нет необходимости в промывании желудка и кишечни­ка. В остальном тактика ведения больных такая же, как и при зараже­нии per os. При запоре также показаны сифонные клизмы, так как вса­
сывающиеся из кишечника при этом продукты гниения и брожения усиливают интоксикацию.