Краткие исторические сведения

Клиника. Инкубационный период при пищевом ботулизме — от 8 ч до 10 сут, при раневом он составляет 5—14 сут.
Даже если возникает групповая вспышка, клинические проявления могут различаться весьма существенно, что в значительной степени обусловливается попавшей дозой токсина.
В большинстве случаев существует прямая зависимость между дли­тельностью инкубационного периода и тяжестью течения: чем короче инкубационный период, тем тяжелее протекает ботулизм. Однако та­кая закономерность наблюдается не всегда, особенно при заражении штаммами, содержащими протоксин, который еще должен пройти ста­дию активации пищеварительными ферментами.
Начало заболевания обычно постепенное. Особенностью ботулизма является отсутствие лихорадки в течение всей болезни и нечеткость, полиморфизм клинических
проявлений в первые дни болезни, что объ­ясняет большое число диагностических ошибок при ботулизме.
Первыми и наиболее постоянными симптомами ботулизма являются повышенная утомляемость, мышечная слабость («ноги ватные»), голо­вокружение. Слабость прогрессирует. В разгар болезни особенно от­четливо заметно преимущественное поражение мышц шеи и конечно­стей. При тяжелом течении больные не могут сами идти, они букваль­но «висят» на сопровождающих. Мышечная сила в руках резко ослаб­лена: больной не может поднять руку (она падает как плеть), не может сжать руку собеседнику. Если больной сидит, то голова опущена, ему нелегко удержать ее, она буквально падает на грудь. Другие симптомы, позволяющие с большей степенью вероятности диагностировать боту­лизм, обычно возникают спустя 1—3 дня и даже позже, хотя иногда могут выявляться и с первых дней болезни.
Нарушение саливации — также один из ранних и частых (почти по­стоянных) симптомов. Иногда сухость во рту бывает настолько силь­ной, что больной вынужден постоянно пить воду или смачивать водой язык, так как без этого «язык присыхает к нёбу», человек не может го­ворить. Резкая сухость слизистых оболочек полости рта, языка, задней стенки глотки сопровождается першением, царапаньем, а иногда и ощущением боли в горле, которая может стать даже ведущим симпто­мом и привести больного к отоларингологу. При осмотре врач обнару­жит умеренную гиперемию слизистой оболочки полости рта, ее су­хость, но налетов, гнойных пробок, реакции подчелюстных лимфатиче­ских узлов при этом не будет. Иногда врач может заметить ослаблен­ный рвотный рефлекс.
У части больных (примерно у 30—40% при ботулизме, вызванном то­ксином типа А и В, и у большинства — типом Е) могут в первые дни на­блюдаться кратковременные признаки поражения пищеварительного тракта: тошнота, рвота, послабление стула. Особенностью ботулинического гастроэнтерита является его кратковременность (1—2 раза рвота, 1—3 раза послабление стула). Рвотные массы состоят из остат­ков непереваренной пищи с гнилостным запахом (возможно, продукты гниения являются и одной из причин возникновения рвоты). Рвота, расстройство стула могут сопровождаться незначительной болью в жи­воте (эпигастральная область). Обычно при наличии рвоты, тем более повторной, ботулизм протекает легче, что связано с удалением при этом части токсических веществ.
Очень быстро тошнота, рвота, понос прекращаются и наступает ста­дия пареза кишечника: появляются вздутие живота, запор. Иногда при этом возникает боль в животе. Если паретическому состоянию кишеч­ника не предшествовал понос (а в большинстве случаев ботулизм начи­нается и в дальнейшем протекает без тошноты, рвоты, диареи), боль­ной может попасть даже на операционный стол с подозрением на ки­шечную непроходимость, столь выраженным и быстро нарастающим может быть метеоризм в сочетании с полным «безмолвием» кишечни­ка при аускультации.
Нарушение зрения — один из наиболее ярких ранних симптомов бо­тулизма. Первое, на что обращают внимание больные, — они не могут читать текст, лежащий перед ними, но вначале хорошо видят предме­ты, расположенные вдали (то есть нарушается сначала ближнее зре­ние). Иногда больные жалуются, что перед глазами появляется «сетка», мешающая им видеть предметы. Попытка подобрать очки ни к чему не приводит. Врач при осмотре может заметить расширение зрачков, вя­лую реакцию их на свет. Симптомы нарастают: в последующие дни острота зрения прогрессирующе снижается, иногда катастрофически быстро (некоторые больные через несколько дней после начала болез­ни не могут сосчитать пальцы на руке, близко поднесенной к глазам), возникает двоение предметов. Обращают на себя внимание широкие зрачки, нарушение конвергенции, появляется птоз верхнего века, глаз­ная щель сужена. При тяжелом течении больные иногда не могут от­крыть самостоятельно глаза и приподнимают веки пальцами. Иногда выявляется сходящееся или расходящееся косоглазие. Безусловно, по­явление и динамика «глазных» симптомов существенно помогают в по­становке диагноза, но врач должен помнить, что даже ботулизм с тяже­лым течением, особенно вызванный токсином типа А, может протекать без них.