Краткие исторические сведения

Классификация.
В соответствии с рекомендациями ВОЗ выделяют 4 категории ботулизма:

• 
  пищевой ботулизм (заболевание возникает после употребления в пищу продуктов, содержащих накопившийся ботулинический токсин);
  
• 
  раневой ботулизм (развивается при загрязнении почвой раны, в которой создаются условия, необходимые для прорастания попавших из почвы Cl.botulinum и последующего токсинообразования). Такие случаи чрезвычайно редки;
  
• 
  ботулизм раннего детского возраста (возникает у некоторых де­тей, преимущественно в возрасте до 6 мес, при инфицировании их спорами Cl.botulinum, которые, попадая в кишечник, прорастают, за­тем вегетативные формы начинают продуцировать токсин);
  
• 
  ботулизм неуточненной природы (при этом установить какую-ли­бо связь возникшего заболевания с пищевым продуктом не удается). Термин «неуточненной природы» не совсем удачен, по­скольку речь идет не об уточнении этиологии (природы) болезни (CI.botulinum), а о неуточненном факторе передачи.
  

По тяжести выделяют ботулизм с легким, среднетяжелым и тяже­лым течением.
Примерная формулировка диагноза. Поскольку более 95 % случаев ботулизма протекает как пищевой ботулизм, обычно термин «пище­вой» при оформлении диагноза опускают.
Например. Ботулизм, тяже­лое течение.
Патогенез. Патогенез ботулизма изучен еще недостаточно, сущест­вует много споров в отношении характера его действия на ЦНС, веге­тативную нервную систему и другие структуры. Основой развития за­болевания является нарушение передачи нервных импульсов на мыше­чные волокна, что приводит к развитию вялых параличей.
Проникает в организм ботулотоксин главным образом с пищей. При этом он начинает всасываться уже в полости рта. В желудке под дейст­вием соляной кислоты токсин не разрушается, он может даже частич­но здесь всасываться. Но основная масса его всасывается, не повреж­дая слизистой оболочки, в тонкой кишке. Пищеварительные ферменты не только не разрушают ботулотоксин, но и принимают участие в ак­тивации протоксина (Е, некоторые штаммы В), при этом активность то­ксина увеличивается в десятки и даже сотни раз. В толстой кишке вса­сывание токсина практически не происходит. Даже если в кишечнике прорастают попавшие туда споры, токсинообразование у взрослых обычно не происходит, хотя исследования последних лет полностью возможность такого явления исключить не могут. Попавший из кишеч­ника в кровь и лимфу токсин может циркулировать там до 2—3 нед, постепенно накапливаясь. Во время циркуляции часть его может свя­зываться с белками, а часть фиксируется в нервной ткани.
Доза поступившего в организм токсина определяет длительность ин­кубационного периода. При значительной дозе инкубационный период короткий (до нескольких часов), симптомы нарастают быстро, иногда стремительно. Если количество попавшего с пищей токсина невелико, если он всасывается постепенно, если идет постепенный процесс акти­вации токсина в тонкой кишке, инкубационный период будет растяги­ваться во времени, а симптомы нарастают постепенно.
Характер взаимодействия ботулотоксина с нервной системой еще недостаточно изучен, существует две основные теории, касающиеся этой проблемы, — теория центрального и теория периферического действия ботулотоксина. Согласно первой теории, токсин избиратель­но поражает большие мотонейроны передних рогов спинного мозга, подавляя их функциональную активность, что проявляется замедлени­ем транспортировки аксоплазмы. Однако в последние годы больше сторонников приобрела теория периферического действия ботулоток­сина, согласно которой основным местом приложения действия токси­на являются нервно-мышечные синапсы.
В норме возникновение нервных импульсов (потенциалов действия) обусловлено движением через мембрану клетки внутрь и наружу элек­тролитов К⁺ и Na⁺. В норме импульс, поступивший в мотонейроны пе­редних рогов спинного мозга, по аксонам передается к эффекторным органам (мышцам) через сипапсы. Синапс (греч. synapsis — соприкос­новение, соединение) — структура, обеспечивающая эту передачу. Его образуют пресинаптическая мембрана (поверхность нервного оконча­ния), синаптическая щель, заполненная межклеточной жидкостью, и постсинаптическая мембрана (поверхность мышечного волокна). В со­ме мотонейрона образуется фермент холинацетилтрансфераза, кото­рый транспортируется в нервное окончание, где катализирует синтез ацетилхолина, накапливающегося в особых пузырьках. Эти пузырьки с ацетилхолином после их заполнения «подходят» к пресинаптической мембране и «выливают» свое содержимое (то есть медиатор ацетилхолин) в синаптическую щель. Ацетилхолин действует на постсинаптическую мембрану, передавая таким образом импульс мышечным волок­нам. Скорость выделения ацетилхолина в значительной мере зависит от концентрации Са²⁺ в межклеточной среде, так как Са²⁺ индуциру­ет слияние синаптических пузырьков с пресинаптической мембраной.
Ботулотоксин необратимо блокирует выделение ацетилхолина из нервно-мышечных соединений. При этом он сначала связывается сам с наружной поверхностью пресинаптической мембраны, затем быстро (уже через 20 мин) проникает внутрь нервного окончания, не повреж­дая мембрану (посредством пиноцитоза). А затем постепенно блокиру­ет выделение медиатора (ацетилхолина). Более того, ботулотоксин об­ладает способностью связывать ацетилхолин, проникший все же в си­наптическую щель. Десять молекул ботулотоксина при этом способны заблокировать 1 синапс. Таким образом, нарушается передача импуль­са с нервного волокна на мышечное, что приводит к прогрессирующим нисходящим парезам и параличам. При этом ботулотоксин не наруша­ет проведение импульса по аксонам до синаптической щели, не влияет на выработку и активность холинацетилтрансферазы и ацетилхолина, не уменьшает чувствительность постсинаптических мембран к ацетилхолину. Но помимо блока выделения медиатора, ботулотоксин снижает чувствительность активных зон к Са^{2 +} , что также сказывается на пе­редаче нервных импульсов.
Как полагают, избирательное действие токсина проявляется и в больших мотонейронах спинного мозга, ядрах черепных нервов, веге­тативных нервных ганглиях (здесь происходит угнетение функции па­расимпатической части вегетативной нервной системы при неизме­ненной или даже несколько повышенной активности симпатической). Повреждение передачи импульсов в больших мотонейронах приводит к развитию парезов и вялых параличей всех мышц. Возникает дефицит кислорода в результате нарушения вентиляции легких из-за слабости диафрагмы и межреберных мышц, развивается гипоксическая гипок­сия.
Стимуляция симпатической части вегетативной нервной системы сопровождается повышением уровня катехоламинов и гистамина, что приводит к возникновению гистотоксической (нарушение усвоения тканями кислорода) и циркуляторной (гемодинамические нарушения) гипоксии. Угнетение ферментативных процессов в эритроцитах приво­дит к нарушению связывания кислорода эритроцитами и доставки его тканям — развивается гемическая гипоксия.
Гипоксия резко ухудшает функцию всех внутренних органов (серд­ца, почек), страдает ЦНС. Гипоксия ЦНС может сопровождаться циркуляторными расстройствами и даже появлением геморрагии, стазов, тромбов. Эти изменения выражены в большей степени в продолгова­том мозге, в области дна III желудочка, наименее уязвимыми оказыва­ются мозжечок и кора больших полушарий. Такой избирательный ха­рактер поражений ЦНС до сих пор не нашел своего убедительного объяснения, тем более что в спинномозговой жидкости ботулотоксин не обнаруживается (он не проникает через гематоэнцефалический барьер), а к гипоксии наиболее чувствительны обычно клетки коры. К гипоксии весьма чувствительны большие мотонейроны спинного моз­га, теряющие при длительной гипоксии способность усваивать кисло­род даже при высокой его концентрации. Гипоксия мотонейронов со­провождается нарушением синтеза фермента холинацетилтрансферазы, а следовательно, и ацетилхолина, что еще более нарушает передачу импульсов и усугубляет гипоксию, развивается порочный круг.
При угнетении парасимпатической части вегетативной нервной сис­темы повышается уровень катехоламинов, активируется симпатико-адреналовая система, что приводит к избыточному потреблению кисло­рода и еще большему усугублению гипоксии.
Смерть больных чаще всего наступает на фоне прогрессирующей дыхательной недостаточности, значительно реже — от внезапной оста­новки сердца. Причиной смерти может быть асфиксия в результате ас­пирации слизи, жидкости, пищи.
Роль ЦНС в патогенезе ботулизма изучена недостаточно. Существу­ют полярные мнения о частоте возникновения изменений в головном мозге, их локализации, генезе, характере, влиянии на течение и исход ботулизма.
Экспериментальные данные свидетельствуют о возможности возни­кновения при ботулизме ДВС-синдрома.
Исходы и прогноз заболевания зависят от того, сколько блокирова­но синапсов, насколько глубоки нарушения, обусловленные гипокси­ей. Медленный процесс выздоровления обусловлен постепенным раз­рушением ботулотоксина в местах его фиксации.
Иммунитета перенесенное заболевание не формирует, поскольку летальная доза токсина при ботулизме значительно ниже той, которая была бы необходима для стимуляции иммунных реакций.
При раневом ботулизме токсин сразу попадает в кровяное русло, минуя желудочно-