Краткие исторические сведения

Бульварные симптомы чаще появляются уже на фоне других при­знаков. Проявляются они прежде всего нарушением глотания: больные жалуются на «комок в горле», начинают поперхиваться при глотании, а при прогрессировании симптомов совсем не могут глотать, захлебыва­ются, жидкость выливается через нос, в такие моменты больной может погибнуть от асфиксии. Голос становится гнусавым, тихим, а иногда и полностью пропадает. При осмотре обращает на себя внимание непод­вижное нёбо, рвотный рефлекс часто отсутствует.
Нарушение дыхания — один из наиболее грозных признаков. Пер­выми признаками надвигающейся катастрофы служат жалобы больно­го на затрудненное дыхание, ощущение нехватки воздуха, особенно затруднен вдох. Ночью больные могут просыпаться от удушья. Дыха­ние учащено, становится все более поверхностным, периодически больной делает (или старается сделать) глубокий вдох. При осмотре грудной клетки видно, как активно вначале работают межреберные мышцы и мышцы брюшного пресса, но постепенно дыхание становит­ся все более частым и поверхностным, все слабее экскурсия грудной клетки. Кожа бледная, при нарастающей дыхательной недостаточности развивается акроцианоз, а затем и тотальный цианоз. Лицо маскооб­разное, амимичное. Остановка дыхания может наступить как на фоне прогрессирующей мышечной слабости и гипоксии, так и внезапно.
Нарушение соотношения активности симпатической и парасимпа­тической частей вегетативной нервной системы сопровождается часто нарушением мочеотделения (затрудненное мочеиспускание, задержка мочи).
Поражение черепных нервов, бульбарные расстройства сочетаются обычно с прогрессирующей мышечной слабостью, характерна симмет­ричность поражений. Могут развиваться парезы, параличи конечно­стей по нисходящему типу. Глубокие сухожильные рефлексы, однако, чаще остаются нормальными, могут снижаться или даже исчезать, но нет четкой связи между их изменением и наличием парезов, парали­чей. Не нарушена тактильная чувствительность.
Даже при тяжелом течении сознание у больных сохранено. Однако при прогрессирующей гипоксии может наступить отек мозга с соот­ветствующими клиническими проявлениями. Описывают даже психо­зы при ботулизме.
Сердцу приходится работать в крайне неблагоприятных условиях гипоксии, что сопровождается тахикардией. При перемене положения тела у больных уже в начальный период заболевания можно отметить лабильность пульса и АД, что субъективно проявляется головокруже­нием, «мельканием мушек» перед глазами. По мере прогрессирования болезни появляются глухость сердечных тонов, систолический шум на верхушке, отмечаются расширение границ сердца, снижение АД. При тяжелом течении болезни может наступить смерть от токсического миокардита.
Печень и почки поражаются редко, незначительные функциональ­ные нарушения могут быть обусловлены гипоксией.
Сочетание клинических симптомов и синдромов, их выраженность определяются тяжестью течения заболевания.
При легком течении ботулизма особенно отчетливо заметен поли­морфизм клинических проявлений, из-за чего больные либо вообще не попадают к врачу-инфекционисту, либо им ставят какой-то иной диаг­ноз, а иногда они вообще не обращаются к врачам. При легком тече­нии чаще наблюдается типичная симптоматика, однако все проявления болезни выражены весьма умеренно: возможны одно-, двукратное по­слабление стула и даже рвота, небольшая нечеткость зрения в сочета­нии с вялой реакцией зрачков на свет, сухость слизистых оболочек, снижение рвотного рефлекса. Однако эти явления быстро проходят, и уже через несколько дней больные чувствуют себя вполне удовлетво­рительно. Если такое заболевание возникает изолированно (споради­ческий случай), чаще оно проходит под диагнозом «ПТИ», так как ни врач, ни сам больной легкой неврологической симптоматике не прида­ют значения.
Иногда встречаются даже стертые формы ботулизма. Заболевание может проявляться только кратковременным (в течение 1—2 дней) по­слаблением стула, возможна однократная рвота. В других случаях больные отмечают лишь кратковременное (в течение нескольких дней) снижение остроты зрения, легкое двоение в глазах при длительном чтении, диспепсические явления могут отсутствовать. У отдельных больных появляется лишь кратковременное чувство тяжести в эпигастральной области, вздутие живота. В большинстве случаев такие боль­ные к врачу не обращаются. Такие варианты течения ботулизма обыч­но распознают лишь при тщательном анализе групповой вспышки, де­тальном обследовании всех заболевших лиц.
При среднетяжелом течении ботулизма инкубационный период ча­ще составляет 2—5 дней. Характерно наличие описанных выше сим­птомов — выраженная мышечная слабость, адинамия, нарушение зре­ния, задержка стула, нарушение глотания и дыхания. Однако полной афонии, тяжелых нарушений дыхания, которые потребовали бы пере­вода больных на управляемое дыхание, не отмечают.
При тяжелом течении ботулизма инкубационный период обычно короткий, измеряется часами. Нередко в начальный период диспепси­ческий синдром отсутствует или выражен слабо. Неврологические симптомы появляются рано, уже с первых часов болезни и быстро про­грессируют. Резкая слабость ограничивает движения больного даже в постели. Зрение резко нарушено. Голос почти исчезает. Больной не может глотать пищу (твердую и жидкую). Нарушение дыхания дости­гает такой степени, что возникает необходимость в переводе на управ­ляемое аппаратное дыхание. Отмечаются резкая тахикардия, падение АД, тотальный цианоз.
Безусловно, инкубационный период не всегда определяет тяжесть течения ботулизма. В значительно большей степени она зависит от своевременности проведения необходимых лечебных мероприятий.
При несвоевременной постановке диагноза, неграмотном ведении больного ботулизм, начавшийся как заболевание среднетяжелое или даже легкое, может трансформироваться в тяжелое и даже закончить­ся летально.
Описаны случаи молниеносного течения ботулизма, когда от момен­та появления первых симптомов ботулизма (обычно неврологических) до смерти проходит от нескольких часов до 1—2 сут. Такие больные обычно погибают от остановки дыхания. Кстати, синдром внезапной смерти у детей до б мес почти в 10 % случаев связывают с ботулинической инфекцией.
Длительность течения болезни и сохранения отдельных патологиче­ских симптомов в значительной мере зависят от тяжести течения забо­левания, своевременности проведения адекватного лечения. Обычно обратное развитие процесса идет медленно, иногда затягиваясь на не­дели и месяцы. Очередность исчезновения симптомов часто определя­ется их выраженностью в острый период болезни. У больных долго мо­жет сохраняться нарушение саливации, сухость во рту, они могут есть твердую пищу, лишь запивая ее водой. Сухость слизистых оболочек глаз обусловливает частые конъюнктивиты, резь в глазах. Реконвалес­центы иногда не могут долго читать, так как предметы начинают дво­иться (не выдерживают напряжения мышцы глазного яблока). Некото­рые больные в течение нескольких месяцев вынуждены говорить ти­хим голосом, так как при попытке разговаривать громко у них «садит­ся» голос. Медленно нормализуется функция кишечника — иногда в течение нескольких месяцев, а иногда и лет периодически возникают запоры, вздутие живота. Очень постепенно восстанавливаются мышеч­ная сила, работоспособность. Все эти симптомы не являются основани­ем для продолжения лечения в стационаре.

Течение ботулизма у детей не отличается от такового у взрослых.

Ботулизм у грудных детей чаще вызывается токсинами А и В, одним из наиболее ранних симптомов является нарушение сосания. Ботулизм у грудных детей впервые был описан в 1976 г.
При раневом ботулизме, описанном как казуистика впервые в 1951 г., отсутствует диспепсический синдром, часто отмечается высо­кая температура, что связано с наличием сопутствующей раневой мик­рофлоры, резорбцией пирогенов из зоны повреждения тканей.