Лекция № Понятие о реаниматологии

ЛЕКЦИЯ № 13. Местная анастезия
1. Поверхностная анестезия
Этот вид анестезии осуществляется путем соприкосновения
анестезирующего вещества с тем или иным органом, его поверх
ностью. Для этой цели применяют 1—3%ный раствор кокаина,
0,25—2%ного раствора дикаина, 1—2%ный раствор лидокаина,
1—5%ный раствор тримекаина и 0,5—2%ный раствор пироме
каина. Большинство местных анестетиков связываются с инакти
вированными натриевыми каналами, предотвращая их актива
цию и поступление натрия в клетку при деполяризации мембран,
таким образом достигается анальгезирующий эффект.
Техника поверхностной анестезии проста и заключается в сма
зывании, закапывании раствора или его распылении с помощью
специальных пульверизаторов. Начало действия анестетика зави
сит от рН, при низком рН для эффекта требуется больше време
ни, чем при высоком рН. Длительность действия анестетика зави
сит от степени связывания его с белками. Данный вид анестезии
применяется при диагностических манипуляциях и в офтальмо
логии, оториноларингологии.
2. Регионарная анестезия
Регионарная анестезия включает в себя плексусную, провод
никовую, эпидуральную, паравертебральную и другие виды ане
стезии. В отличие от общего обезболивания регионарная анесте
зия обеспечивает адекватную хирургическую аналгезию за счет
периферической блокады болевой импульсации при сохранении
нормальных витальных функций. Регионарная анестезия техни
чески трудна, и требуются точное знание анатомотопографиче
ского расположения нервного сплетения или нервного провод
ника, четкая ориентация в постоянных опознавательных пунктах
(костных выступах, артериях, мышцах), умение оценить сопро
111

---

тивление тканей и ощущения больного. Для выключения болевой
чувствительности достаточно ввести 1%ный раствор тримекаина
(лидокаина), а для выключения проприоцептивной чувствитель
ности и достижения миорелаксации нужно применять более кон
центрированные растворы местного анестетика (например, три
мекаин 2—2,5%ный). Восстановление чувствительности идет
в обратном порядке, т. е. сначала появляются мышечный тонус
и проприоцептивные, а затем болевые и температурные ощуще
ния. Важно учитывать, что с увеличением концентрации и коли
чества местного анестетика его токсичность увеличивается. Наи
более широкое распространение получили растворы тримекаина
1—2%ного, лидокаина 1—2%ного и бупивокаина 0,75—0,5%ного.
Местные анестетики легче и быстрее блокируют безмиелиновые
и тонкие миелиновые волокна (все вегетативные, а также прово
дящие температуру и болевые раздражения). Толстые миелино
вые волокна, идущие к скелетным мышцам, тактильным рецеп
торам и проприорецепторам, отличаются высокой устойчивостью
к анестезии, так как на них местные анестезии действуют в об
ласти перехватов Ранвье. Диффузия анестетика в липоидную часть
нервного волокна осуществляется быстро, но только до того момен
та, пока концентрация вне нерва не будет более высокой, чем
в самом нерве. После того как указанное соотношение изменит
ся, анестетик диффундирует в обратном направлении из нерва
в окружающие ткани. Слабо концентрированные растворы ане
стетика, введенные в большом объеме, распространяются широ
ко, но их диффузия незначительна. Концентрированные раство
ры, введенные в малых объемах, имеют хорошую степень диффузии.
Эффект анестезии зависит от количества анестетика, прони
кающего транспериневрально и вызывающего адекватный поро
говый блок. Увеличение вдвое концентрации вводимого анестетика
пролонгирует анестезию на 1/3, а введение двойного объема — толь
ко на 3—9 %.
Местные анестетики нередко приводят к анафилактическим
реакциям. Тримекаин: продолжительность действия составляет 1—
1,5 ч, максимальная однократная доза 800—1000 мг. Лидокаин (кси
каин) применяется в 1—2%ном растворе, продолжительность анес
тезии — до 2,5—3 ч. Бупивокаин (маркаин) применяется в 0,5—
112

---

0,75%ном растворе в максимальной однократной дозе 150—170 мг,
продолжительность действия 8—12 ч. Для использования длитель
но действующих анестетиков добавление лидокаина четко уско
ряет наступление эффекта, уменьшая скрытый период.
При проведении регионарной анестезии нужно знать и соблю
дать общие правила:
1) четко знать анатомотопографические особенности нерв
ных сплетений и проводников в зоне предполагаемой анесте
зии, а также методику выполнения анестезии;
2) правильно выбрать местный анестетик, определить его кон
центрацию, общую дозу и способ подведения к нервному спле
тению или проводнику;
3) оценить состояние больного и выяснить аллергический
и фармакотерапевтический фон;
4) предупредить пациента о возможном сохранении при про
водниковой и плексусной анестезии, глубокой тактильной и про
приоцептивной чувствительности;
5) осуществлять постоянный контроль за гемодинамикой
и дыханием пациента после выполнения анестезии,
6) до начала или сразу после анестезии выполнить венепунк
цию и принять меры к предупреждению возможных осложне
ний;
7) проводить с соблюдением мер асептики и антисептики, а пе
ред пункцией с поверхности кожи тщательно удалить химиче
ски активные вещества (йод, хлоргексидин и др.);
8) перед введением местного анестетика обязательно прово
дить аспирационную пробу, чтобы исключить попадание иглы
в артериальный сосуд;
9) помнить, что парестезия, ощущаемая пациентом при вы
полнении регионарной анестезии, является обязательным усло
вием успеха получения аналгезии; отсутствие ее свидетельст
вует о возможной неудаче;
10) для облегчения нахождения нервного проводника или спле
тения целесообразно применять электростимуляцию, подавая
на иглу отрицательный импульс, а к индифферентному полю
113

---

су электрода, который фиксируется на коже больного, — по
ложительный (анод).