Лекция № Понятие о реаниматологии

4. Анестезия плечевого сплетения (АПС)
АПС позволяет производить все операции на верхней конеч
ности, плечевом суставе, плече, предплечье и кисти: ампутации,
хирургическую обработку ран с репозицией и фиксацией костных
отломков, операции на сосудах и нервах, вправление вывиха пле
ча и др. Большая частота оперативных вмешательств на верхней
конечности, особенно в военное время, выдвигает вопрос о ра
циональных способах анестезии при этих операциях.
Топографически различают 2 части плечевого сплетения: над
ключичную и подключичную. От надключичной части отходят
ветви к глубоким мышцам шеи и мышцам плечевого пояса. Под
ключичная часть плечевого сплетения состоит из трех стволов, ох
ватывающих подкрыльцовую артерию с внутренней, задней и на
ружной сторон. От стволов берут начало длинные нервы, идущие
к свободной части верхней конечности, и один короткий нерв —
к плечевому поясу. От внутреннего ствола отходят локтевой нерв
и нижний корешок к срединному нерву; от заднего ствола отходят
лучевой и подкрыльцовый нервы, а от наружного — кожномы
шечный нерв и верхний корешок срединного нерва. Поэтому ане
стезия плечевого сплетения возможна в различных вариантах с ис
пользованием надключичного, подмышечного и подключичного
доступов. Из надключичных доступов наибольшее распростране
ние получили методы анестезии в межлестничном промежутке как
наиболее простые, надежные и имеющие меньше осложнений.
Анестезия плечевого сплетения по Winnie
Больной лежит на спине, голова повернута в противополож
ную сторону от места пункции, подбородок приведен к контрала
теральному надплечью. Рука со стороны пункции лежит вдоль
туловища, слегка оттянута вниз. Ориентиры: грудиноключично
сосцевидная мышца, передняя лестничная мышца, межлестнич
ный промежуток, наружная яремная вена, ключица, перстневид
ный хрящ.
116

---

Техника проведения анестезии. Кожу обрабатывают антисепти
ческим раствором. Кзади от грудиноключичнососцевидной мыш
цы, которая отчетливо контурирует при небольшом подъеме го
ловы, на уровне перстневидного хряща накладывают кончики
пальцев левой руки на переднюю лестничную мышцу. При даль
нейшем смещении пальцев латеральнее на 0,5—1,5 см между пе
редней и средней лестничными мышцами прощупывается меж
лестничный промежуток. Он становится более отчетливым при
глубоком вдохе, так как при этом лестничные мышцы напрягают
ся. В глубине межлестничного промежутка прощупываются по
перечные отростки шейных позвонков (ощущение твердого со
противления), а при усиленном надавливании кончиком пальца
часто вызывается парестезия в плечо или надплечье; каудальнее
в межлестничном промежутке можно прощупать подключичную
артерию. Межлестничный промежуток в верхнем отделе пересе
кает наружная яремная вена. Точка вкола иглы находится в верх
ней части межлестничного промежутка на уровне перстневид
ного хряща. В этой точке образуют «лимонную корочку», и через
нее иглу направляют медиально и несколько книзу, спереди назад
(в дорсальном направлении) на поперечный отросток С
6
под углом
30° к сагиттальной плоскости. При продвижении иглы внутрь на
расстояние 1,5—4 см возникает парестезия, а кончик иглы упирает
ся в поперечный отросток 6го шейного позвонка. В этом поло
жении иглу фиксируют или подтягивают на 1—2 мм, и после про
ведения аспирационной пробы вводят 30—40 мл 2%ного раствора
тримекаина (лидокаина) или 0,5—0,75%ного ра створа бупиво
каина (маркаина). Во время введения первых миллилитров раст
вора местного анестетика у пациента возникает кратковременная
боль («удар током»), указывающая на правильное расположение
кончика иглы. При отсутствии парестезии можно проверить по
ложение кончика иглы введением 0,5 мл 0,9%ного раствора нат
рия хлорида, взятого из холодильника. Появление чувства ломо
ты в верхней конечности свидетельствует о контакте холодного
раствора с нервом.
Противопоказания: парез возвратного или диафрагмального
нерва с противоположной стороны, повреждение нервов плече
вого сплетения. Возможные осложнения: внутрисосудистое вве
дение раствора местного анестетика, особенно в позвоночную
артерию, быстрая диффузия которого приводит к интоксикации
117

---

ЦНС; субарахноидальное введение раствора анестетика вызывает
тотальный спинальный блок; эпидуральное введение приводит
к высокой эпидуральной анестезии.