Лекция № Понятие о реаниматологии

Аппаратная ИВЛ
Показания
1. Апноэ.
2. Кома в остром периоде, даже без признаков дыхательной
недостаточности.
3. Судороги, не купируемые стандартной противосудорожной
терапией.
4. Шок любой этиологии.
5. Нарастание в динамике синдрома угнетения ЦНС при ги
первентиляционном синдроме.
6. При родовой спинальной травме у новорожденных — по
явление на фоне одышки форсированного дыхания и крепити
рующих распространенных хрипов.
7. РО
2
капиллярной крови менее 50 мм рт. ст. при спонтанном
дыхании смесью с FiO
2
0,6 и более.
8. РСО
2
капиллярной крови более 60 мм рт. ст. или менее 35 мм
рт. ст. при спонтанном дыхании.
Оборудование: «ФАЗА5»,«ВP2001», «InfantStar 100 или 200»,
«Sechrist 100 или 200», «Babylog 1», «Stephan» и др.
Принципы лечения
1. Оксигенация при ригидных легких может быть достигнута
повышением концентрации вдыхаемого кислорода, повышением
давления вдоха, повышением PEEP, удлинением времени вдоха,
увеличением давления плато.
142

---

2. Вентиляция (выведение СО
2
) может быть усилена увеличе
нием дыхательного объема, увеличением частоты, удлинением вре
мени выдоха.
3. Подбор параметров ИВЛ (частоты, давления вдоха, плато
вдоха, соотношения вдоха и выдоха, РЕЕР) будет меняться в зави
симости от характера основного заболевания и реакции пациента
на проводимую терапию.
Цели проведения ИВЛ
1. Кислород: достичь pO
2
50—100 мм рт. ст.
2. Удержать pСО
2
в пределах 35—45 мм рт. ст.
3. Исключения: в некоторых ситуациях показатели рО
2
и pСО
2
могут отличаться от вышеуказанных:
1) при хронической легочной патологии более высокие значе
ния рСО
2
переносимы;
2) при сильных пороках сердца переносятся меньшие цифры
pО
2
;
3) в зависимости от терапевтического подхода в случае легоч
ной гипертензии переносимы большие или меньшие цифры
pСО
2
.
4. Показания и параметры ИВЛ всегда должны быть докумен
тированы.
Техника проведения
1. Начальные параметры ИВЛ: давление вдоха 20—24 см вод. ст.;
РЕЕР от 4—6 см вод. ст.; частота дыханий 16—24 в 1 мин, время
вдоха 0,4—0,6 с, ДО от 6 до 10 л/мин, МОВ (минутный объем вен
тиляции) 450—600 мл/мин.
2. Синхронизация с респиратором. Как правило, больные син
хронны с респиратором. Но возбуждение может ухудшить синхро
низацию, в таких случаях может потребоваться медикаментозная
терапия (морфин, промедол, оксибутират натрия, миорелаксанты).
Обследование
1. Важной составляющей обследования являются неоднократ
ные анализы газов крови.
2. Физикальный осмотр. Контроль адекватности проведения
ИВЛ.
При проведении экстренной ИВЛ простым методом достаточ
но наблюдать за цветом кожи и движениями грудной клетки па
циента. Стенка грудной клетки должна расширяться при каждом
143

---

вдохе и опадать при каждом выдохе, но если поднимается эпи
гастральная область, значит, вдуваемый воздух поступает в пи
щевод и желудок. Причиной чаще бывает неправильное положе
ние головы больного.
При проведении длительной аппаратной ИВЛ необходимо су
дить об ее адекватности. Если спонтанное дыхание больного не
подавлено фармакологическими препаратами, то одним из ос
новных признаков адекватности проводимой ИВЛ является хоро
шая адаптация больного к респиратору. При наличии ясного соз
нания у больного не должно быть ощущения недостатка воздуха,
дискомфорта. Дыхательные шумы в легких должны быть одина
ковыми с обеих сторон, а кожные покровы должны иметь обыч
ную окраску.
Осложнения
1. Наиболее частыми осложнениями механической вентиля
ции являются: разрыв альвеол с развитием интерстициальной эм
физемы, пневмоторакса и пневмомедиастенита.
2. Другими осложнениями могут быть: бактериальное обсеме
нение и инфицирование, обтурация интубационной трубки или
экстубация, однолегочная интубация, пневмоперикардит с там
понадой сердца, снижение венозного возврата и уменьшение сер
дечного выброса, хронизация процесса в легких, стеноз и обструк
ция трахеи.
На фоне ИВЛ возможно применение ряда анальгетиков, кото
рые должны обеспечивать достаточный уровень и глубину анесте
зии в дозах, введение которых в условиях самостоятельного дыхания
сопровождалось бы гипоксемией. Поддерживая хорошее обеспе
чение крови кислородом, ИВЛ способствует тому, что организм
справляется с операционной травмой. При многих операциях на
органах грудной клетки (легких, пищеводе) применяют раздельную
интубацию бронхов, что позволяет при оперативных вмешательст
вах выключать одно легкое из вентиляции для того, чтобы облег
чить работу хирурга. Такая интубация также предотвращает зате
кание в здоровое легкое содержимого из оперируемого легкого.
При операциях на гортани и дыхательных путях используют
чрескатетерную струйную высокочастотную ИВЛ, которая облег
чает осмотр операционного поля и позволяет поддерживать адек
ватный газообмен при вскрытой трахее и бронхах. В условиях об
144

---

щей анестезии и мышечной релаксации пациент не в состоянии
реагировать на возникшую гипоксию и гиповентиляцию, поэто
му важное значение приобретает контроль за содержанием газового
состава крови (постоянный мониторинг показателей парциального
давления кислорода и парциального давления двуокиси углерода)
чрескожным путем при помощи специальных датчиков.
В случае клинической смерти или агонии ИВЛ — обязательный
компонент реанимационного мероприятия. Прекращать прове
дение ИВЛ можно только после того, как сознание полностью
восстановлено и самостоятельное дыхание полноценно.
В комплексе интенсивной терапии ИВЛ является наиболее
эффективным методом лечения острой дыхательной недостаточ
ности. Ее проводят через трубку, которую вводят в трахею через
нижний носовой ход или трахеостому. Особое значение имеет уход
за дыхательными путями, их адекватное дренирование.
Вспомогательную ИВЛ применяют сеансами в течение 30—
40 мин для лечения больных с хронической дыхательной недоста
точностью.
ИВЛ используют у больных, находящихся в состоянии комы
(травма, операция на головном мозге), а также при перифериче
ском поражении дыхательной мускулатуры (полирадикулоневрит,
травма спинного мозга, боковой амиотрофический склероз). Ши
роко используют ИВЛ и при лечении больных с травмой грудной
клетки, различными отравлениями, нарушениями мозгового крово
обращения, столбняком, ботулизмом.

---