Предлагаемая книга является первой на русском языке монографией по палеопатологии человека. Несколько монографий по палеопатолсгии человека и животных издано за рубежом

Злокачественные опухоли костей. Метастазы рака в кости

Основной особенностью мацерированных костей с первичными злока­чественными опухолями является деструкция на большем или мень­
шем их протяжении. Репаративные изменения в этих случаях вовсе от­сутствуют или слабо выражены, поэтому пораженные участки соответствую­щих костей, длительно находящихся в земле, редко сохраняются. Это осо­бенно относится к саркомам кости. На ископаемом материале нам ни разу не удалось их обнаружить. Возможно, что в наших руках были остатки
кости, пораженной саркомой, но такие остатки могут ничем не отличаться от часто наблюдаемых в старых погребе­ниях костных фрагментов различного происхождения. Надо учесть распад ко­стей в земле, работу грызунов и т. д.
Однако первичные и вторичные пора­жения костей злокачественными опухо­
лями могут характеризоваться такими особенностями деструкции и ее локализацией, которые позволяют даже при отсутствии репаративных изменений поставить правильный диагноз. Это, в частности, относится к миеломатозу.
Изменения на почве миеломатоза, первичной множественной злокачест­венной опухоли, мы нашли лишь один раз среди костей из могильника в Сарагаше Красноярского края (раскопки С. А. Теплоухова). Этот един­ственный наш экспонат миеломатоза представлен типичными изменениями в трех фрагментах одного черепа из погребения IV—III в. до н. э.
В лобной, затылочной, обеих теменных костях и в чешуе левой височ­ной кости наблюдались очень характерные участки деструкции, это были отверстия и углубления, как бы выбитые пробойником. Они отличались довольно правильной, в большинстве случаев круглой или кругловатой формой (рис. 65, Б). Сквозных отверстий было меньше, чем деструктивных изменений, захватывающих не всю толщу кости.
Все многочисленные поражения характеризуются полной деструкцией губчатого вещества (диплоэ). Однако для одних из них характерно одно­временное отсутствие наружной пластинки, для других — внутренней, для третьих — обеих пластинок. В последних имелись сквозные отверстия с одинаковыми размерами всех трех разрушенных слоев кости. Геометри­чески довольно правильная форма отверстия и одинаковые размеры всех трех разрушенных слоев часто наблюдаются при миеломатозе, но не встре­чаются при множественных раковых метастазах в череп и при сифилити­ческих его поражениях. При несквозных дефектах (которых намного больше на данном препарате) размеры пораженного губчатого вещества и внутренней или же наружной компактной пластинки были тоже одина­ковыми. Создавалось впечатление, как будто бы пробойник в одних слу­чаях был приложен к наружной поверхности, в других — к внутренней поверхности, но часто с недостаточной силой, чтобы получить сквозное отверстие.
В связи с указанным осмотр черепа только с наружной или только с внутренней поверхности создает впечатление о меньшем количестве очагов поражения по сравнению с рентгенологическими данными.
Особенности очагов поражения на этом черепе убедительно показы­вают, что при миеломатозе деструкция, локализуясь в диплоэ, распростра­няется к наружной компактной пластинке, к внутренней пластинке либо в обе стороны.
Края костных дефектов как бы оборваны, зубчаты: они могут поцара­пать ощупывающий палец. Края не имеют никаких репаративных изме­нений во всех многочисленных очагах деструкции, хотя они безусловно возникли разновременно. Часть очагов поражения слилась между собой. Это наблюдалось также и на несквозных участках деструкции.
Рак, в каком бы органе он ни возникал, спустя тот или иной срок дает метастазы в другие органы, часто в кости. На секционном материале хо­рошо изучена частота раковых метастазов в позвоночнике. При раке пред­стательной железы они наблюдались в ²/₃ всех соответствующих случаев, при бронхо-легочном раке — в ¹/₃, при раке молочной железы — в ²/₃ всех случаев.^CIII
При большой частоте раковых метастазов в кости их распознавание имеет чрезвычайно важное диагностическое и прогностическое зна­чение.
При анализе причин, объясняющих значительное увеличение числа умирающих в настоящее время от раковых поражений, указывается ряд обстоятельств. Среди них — нарастание частоты легочно-бронхиального рака, связываемого с влиянием ряда канцерогенных факторов, в прошлом либо воздействовавших на меньшее количество людей, либо вовсе не имев­ших места. Большая частота в настоящее время раковых поражений с пер­вичной локализацией в некоторых органах объясняется также и лучшим распознаванием при помощи современных методов исследования. Вместе с тем раковые заболевания в большинстве случаев — это удел пожилых людей. В связи с большей продолжительностью жизни, значительным увеличением числа не только пожилых, но и стариков имеется в настоящее время большее количество тех контингентов населения, которые преи­мущественно заболевают раком.
Предшествующие столетия не были временем, не знавшим рака. Само название «карцинома» было создано «отцами медицины». Несомненно много разных заболеваний называлось так. Карцинома, как известно, — древне­греческое слово. Вместе с тем этот термин употреблялся греками и для обозначения всего неисправимого. Следовательно, этот термин подчерки­вает бессилие древних врачей и неэффективность их мероприятий при ра­ковых поражениях.
Ископаемые костные материалы могут дополнить наши знания о древ­ности раковых поражений, но они не отражают действительной частоты
раковых поражений в предшествующие времена. Не все раковые поражения с первичной локализацией в тех или иных органах связаны с метастазами в кости. Однако даже в тех случаях, как например при раке молочной же­лезы, где частота раковых метастазов в кости велика, эти метастазы в боль­шинстве случаев имеют остеолитический характер; следовательно, имеется мало шансов для длительного их сохранения в земле. В скелете раковые метастазы главным образом поражают те участки, которые в основном состоят из губчатого вещества, а именно — тела позвонков, кости таза и т. п. Неудивительно, что найти ископаемые костные материалы со сле­дами остеолитических, т. е. деминерализующих, метастазов очень трудно, но все же возможно.
Раковые метастазы, которые связаны с уплотнением пораженного губ­чатого вещества, т. е. склерозирующие кость метастазы, уподобляются в известной мере компактному веществу кости. Они могут длительно со­храняться в земле. Это относится и к смешанным метастазам, где значи­тельная часть кости разрушена. Все же сохранившаяся уплотненная часть кости может иногда обеспечить довольно значительную прочность тела позвонка (рис. 66, X).
Однако склерозирующие кость и смешанные метастазы встречаются в общем редко. Склерозирующие кость метастазы рака только изредка могут быть распознаны на основании осмотра (рис. 66, Л). Обычно необ­ходимы либо распилы этих костей, либо рентгенографическое исследова­ние для их распознавания. И то и другое на ископаемом костном мате­риале систематически не дела­лось.
Как известно, склерози­рующие кость метастазы очень характерны для рака предстательной железы. Иног­да первичный рак в самой предстательной железе имеет величину с булавочную го­ловку, а метастазы в это время уже поразили и скле­розировали на значительном протяжении кости таза, тела позвонков (в первую очередь поясничных) и некоторые другие кости. Нераспознан­ные минимальные изменения в предстательной железе при таких рентгенологических находках не вызывают сомне­ния в диагнозе и в первич­ной локализации ракового поражения у пожилых муж­чин.
Опубликованные разными авторами единичные наблю­дения метастазов рака на ископаемом костном мате­риале вызывают возражения со стороны других исследо­вателей (8тКЪ, Ба^ъоп — по Палю).
Речь идет не о смешении метастазов рака с другими злокачественными метаста­зами в скелете, рентгеноло­гическая и анатомическая картина которых может быть почти идентична. Как отме­чает Паль, диагностические ошибки идут по линии сме­шения злокачественных ме­
тастазов с кистой (остеоди- строфическим изменением), 1Ьс, трепанационным дефектом и т. д. Это бывает чаще всего при недостаточной рентгенологической подготовке анатома и антрополога. Таким образом, до настоящего времени зарубеж­ная палеопатология еще не располагала достаточным материалом, бес­спорно свидетельствующим о наличии раковых метастазов у отдаленных предков современного человека.
Наши палеопатологические находки говорят о том, что печальная при­вилегия метастазирования в позвоночник наблюдалась и у отдаленных предков современного человека.^CIV Мы обнаружили злокачественные ме­тастазы в позвоночнике 9 раз. Во всех случаях мы имели дело с множест­венными метастазами. Соответствующие картины могут служить иллю­страцией различных типов метастазов рака в позвоночник и в другие кости (или метастазов других более редких злокачественных образований, рентгенологически сходных). В этом отношении данная палеопатологи­ческая коллекция представляет исключительный педагогический интерес.
В рентгеновском изображении часть этих палеопатологических нахо­док представляет «банальную» для рентгенолога картину преимущественно остеолитических метастазов, другие относятся к смешанному типу мета­стазов. Еще реже встречаются только склерозирующие метастазы с пе­рестройкой структуры по типу слоновой кости. По-видимому, исключи­тельно редко обнаруживается раковый остеофитоз (см. далее).
Метастаз рака был обнаружен нами среди материалов Нуринской экс­педиции 1933 г. (раскопки в Северном Казахстане под руководством П. С. Рыкова на Дандыбае, курган 2, около 1500 лет до н. э.^CV).
Скелет принадлежит женщине около 40—45 лет. Костно-суставной ап­парат отличается хорошим состоянием, нет проявлений изнашиваемости. «Молодость костно-суставного аппарата» довольно характерна для кон­ституции, предрасполагающей к раку.^CVI
В теле II шейного позвонка (рис. 66, Б), справа на вентральной по­верхности, имеется округлой формы дефект с четкими, слегка склероти­ческими контурами, с гладким дном диаметром в 8 мм — метастаз рака.
В области средних и нижних грудных позвонков обнаруживается еще несколько таких же участков деструкции, однако большей величины (на верхних поверхностях тел соответствующих позвонков и по вентральной поверхности их). Форма тел позвонков в общем не изменена. На рентге­нограмме в боковой проекции в телах X и XI грудных позвонков обнару­живаются деструктивные изменения с незначительной склеротической реакцией на фоне общего остеопороза. Это остеолитические и в меньшей мере склерозирующие метастазы. На нижней поверхности тела IX груд­ного позвонка — ниша со склеротическим валом на почве хрящевого узла.
Другие позвонки принадлежат пожилой женщине, жившей в VII в. до н. э. (из раскопок С. А. Теплоухова в 1923 г. в районе с. Сарагаш Крас­ноярского края).
Отчетливо был выражен кифосколиоз в грудном и поясничном отделах позвоночника. Кифоз (рис. 67, А) обусловлен клиновидной деформацией тел XI, XII грудных позвонков и I поясничного позвонка.
В теле I поясничного позвонка хорошо прослеживается большой круг­лый метастаз смешанного типа — остеолитический и склерозирующий. В двух вышележащих позвонках обнаруживаются остеолитические мета­стазы; тела этих позвонков резко клиновидно деформированы на почве патологического перелома.
На рентгенограмме I поясничного позвонка (рис. 67, Б), сделанной в кранио-каудальном направлении, хорошо определяется несколько эксцен­трично расположенный остеолитический метастаз, окаймленный широким склеротическим валом.
Разнообразны изменения, обнаруженные на позвонках, найденных экспедицией Монгольской комиссии Академии наук в 1926 г. (Тувинская
автономная республика, с. Успенское). Погребение относится к III в. до н. э. и принадлежит зрелой женщине. Мышечный рельеф слабо выра­жен, проявлений старения костно-суставного аппарата не обнаружено. Среди сохранившихся костей макроскопически обнаруживаемые измене­ния установлены лишь в I поясничном позвонке. Тело его подверглось зна­чительной деструкции. Сохранились левая часть тела позвонка и вся ниж­няя его поверхность. Краниальная поверхность правого корня дуги также отсутствует. Стенки дефекта отличаются местами исключительной глад­
костью, они как бы полированы (рис. 66, А; 68, Л). На рентге­нограммах это участок резко склерозированной кости (рис. 68, Б и В).
Соседние позвонки, хотя и не имеют определяемых при
А — клиновидная деформация XI и XII грудных и I поясничного позвонков на почве патоло­гической компрессии; остеолитические метастазы в XI и XII грудных и смешанный метастаз в I поясничном позвонках; Б — в теле I поясничного позвонка остеолитический метастаз окаймлен склеротической зоной.
осмотре патологических изменений, обнаруживают на рентгенограммах (рис. 68, Б и В) резкое усиление интенсивности структуры в задних отделах соответствующих тел. Изменения эти характерны для склерозирующих метастазов. На рентгенограмме позвонков, сделанной в кранио-каудальном направлении, видны резкие изменения структуры: очаги значительного склероза различной величины, располагающиеся в дорсальной части тел.
Позвонки из погребения I в. до н. э. (экспедиция 1925 г. под руко­водством С. И. Руденко в г. Бийск) принадлежат пожилому мужчине. Однако его суставной аппарат отличается «молодостью». При осмотре обнаруживается мало патологических изменений. Лишь на нижней по­верхности тела XI грудного позвонка в дорсальной его части опре­деляется деструктивный участок размерами 2—3 см, частично распростра­няющийся на дорсальную поверхность тела соответствующего позвонка. По краям дефекта видны остеофиты, вдающиеся в просвет позвоночного отверстия и тем самым суживающие его (о81еор11у1о818 сагс1пота1о8а?). На боковой рентгенограмме (рис. 69, X) бросаются в глаза резкие изме-
Рис. 68.
А — осмотр мацерированных позвонков соз­дает впечатление наличия смешанного, преи­мущественно остеолитического метастаза лишь в теле I поясничного позвонка; Б — скле­розирующие метастазы имеются в дорсальных отделах всех остальных позвонков; В — та же картина на рентгенограмме в задней проек­ции.
нения склерозирующего типа, главным образом в задних отделах тел XI, XII грудных позвонков и I поясничного позвонка.
На рентгенограмме XI груд­ного позвонка (рис. 69, Б), сде­ланной в кранио-каудальном на­правлении, видны резкие склеро­тические изменения, занимающие всю дорсальную половину тела позвонка. Кроме того, определя­ются костные разрастания, вдаю­щиеся в позвоночное отверстие и тем самым суживающие его про­свет (оз1еор11у1о818 сапяпошаЪоза?).
Кости из погребения XIII— XIV в. в с. Сарагаш Краснояр­ского края были найдены в 1923 г. С. А. Теплоуховым. Анатомо-рент­генологические изменения на ко­стях чрезвычайно напоминают вы­шеописанные.
У пожилого мужчины (со швами черепа, в значительной мере стертыми, и проявлениями спон­дилоза) на снимках позвонков обнаружены резко выраженные склерозирующие изменения, пре­имущественно в задних отделах тел грудных и поясничных поз­вонков, надо полагать, на почве рака предстательной железы.
Все описанные метастазы рака в позвоночник были обнаружены в скелетах, найденных в азиатской части территории СССР.
Заслуживают большого внима­ния находки из старых погребений в европейской части территории СССР — в городище Саркел (X— XI вв., раскопки М. И. Артамо­нова); здесь обнаружены скелеты с метастазами не только в позво­ночник, но и в другие кости.
На одном из соответствующих скелетов пожилой женщины в ниж­них грудных и верхних пояснич­ных позвонках имелись такие же склерозирующие метастазы. Надо полагать, что это метастазы
Рис. 69.