Учебное пособие издание второе, переработанное и дополненное минск, 2003

 
Нервная анорексия 
Нервная булимия 
Ожирение 
Сопут
ству
ющие 
проблемы
 
Гинекологические, 
желудочно-
кишечные, 
сердечно-сосудистые 
расстройства, цианоз кожи, выпаде-
ние волос и зубов, изменение ха-
рактера, утрата контакта с окру-
жающими из-за одержимости на-
вязчивой идеей диеты. 
Гипогликемия вследствие избыточно-
го потребления сахара во время при-
ступов переедания, нарушение обмена 
веществ из-за частой рвоты (недоста-
ток витаминов, минералов), кариес, 
аспирационная пневмония из-за попа-
дание в легкие содержимого желудка, 
нарушение 
работы 
желудочно-
кишечного тракта. 
Повышение риска возникновения диа-
бета, гипертонии, ишемической болез-
ни 
сердца, 
нарушений 
опорно-
двигательного аппарата. 
 

---

102 
Развитие нервной анорексии можно разделить на три этапа: 
Первый этап начинается с возникновения синдрома дисморфофобии. 
Девочки-подростки, часто под влиянием критических замечаний окружаю-
щих, а иногда и без заметного на первый взгляд повода начинают беспоко-
иться по поводу своей непропорционально полной фигуры, широких бедер, 
большого живота. Однако эти попытки уменьшить вес еще недостаточно це-
ленаправленные и последовательные. 
На втором этапе больные переходят к активной коррекции фигуры с 
помощью диеты, вызывания рвоты, приема слабительных, чрезмерных физи-
ческих упражнений. Потеря веса и страх поправиться доминируют в клини-
ческой картине. 
Третий этап характеризуется общим психическим и физическим ис-
тощением, значительным снижением массы тела, отсутствием критического 
отношения больных к своему состоянию, нарушением жизненно важных 
функций организма (Коркина и др., 1986). 
В МКБ-10 нервная анорексия представлена как отдельный синдром, 
однако она может сочетаться с другими психическими расстройствами, чаще 
всего, по мнению отечественных психиатров, – с истерическим (диссоциа-
тивным) расстройством и шизофренией. Если речь идет об истерическом 
расстройстве, то при изучении истории болезни обращают на себя внимание 
своеобразное отношение к еде и заболевания желудочно-кишечного тракта в 
детстве, особый тип воспитания (культ еды, другие варианты особого отно-
шения к еде), ипохондрические страхи. При шизофрении аноректические 
расстройства сочетаются с бредом, галлюцинациями, вычурными пищевыми 
и не имеющими отношения к еде ритуалами. 
Обычно в процессе чтения лекций можно заметить удивление и недо-
верие студентов: неужели человек может умышленно и систематически при-
чинять себе вред, не имея при этом отчетливых суицидальных намерений? 
Психоаналитики объясняют подобное поведение больных наличием у них 
«иллюзии всемогущества», убежденности в своем бессмертии (Томэ, 1998).
Хотя многие специалисты и признают, что пациенты живут в мире соб-
ственных фантазий, все же никто из них не считает, что больные находятся в 
состоянии психоза (т.е. что они утратили контакт с реальностью). Вплоть до 
стадии истощения некоторые больные учатся и работают, иногда достаточно 
успешно. Даже когда они теряют 15-20 кг собственного веса, продолжают 
чувствовать себя недостаточно стройными и даже «толстыми» (Коркина и 
др., 1986). 
Рассмотрим возможные факторы, способствующие развитию нервной 
анорексии. 

---

103 
Этот синдром часто объясняют нарушением образа тела, характерным 
для всех случаев расстройств приема пищи. Понятие «образ тела» включает в 
себя не только когнитивные, но и чувственные компоненты: внутренние 
ощущения, свидетельствующие, например, о голоде или насыщении, о нор-
мальной или нарушенной работе внутренних органов (Соколова, 1989). В та-
ком случае становится понятным, почему на определенном этапе заболева-
ния у больных пропадает чувство голода. Томэ (1998) считает, что трудно 
найти физиологические корреляты субъективным интроцептивным ощуще-
ниям. Критики этой точки зрения указывают, что термин «нарушение образа 
тела» подразумевает сравнение этого образа с комплексом неких объектив-
ных телесных характеристик (Baerveldt & Voestermans, 1998). При этом иг-
норируется такой важный феномен, как субъективное ощущение и отноше-
ние к своему телу, которое вовсе не должно соответствовать чему-то «объек-
тивному» на физическом уровне. У здоровых людей также может появляться 
много субъективных ощущений, не вполне адекватно отражающих процессы, 
происходящие в организме (Ясперс, 1997; Тхостов, 1993).
Почему же ощущения больных не дают им даже самого общего сигна-
ла о неблагополучии? Почему они игнорируют угрожающие и неприятные 
симптомы: избыточную сухость кожи, ее синюшный цвет, разрушение зубов, 
нарушение менструального цикла? Некоторые психологи объясняют это тем, 
что аноректик не чувствует, что он «есть тело». Он переживает тело как от-
деленное от «Я», соответственно тело становится для больных объектом 
(среди других объектов). Больные не столько стремятся соответствовать оп-
ределенному идеалу красоты, сколько боятся потерять власть над собой, над 
чувством голода, которое может подтолкнуть их к импульсивным действиям 
(Baerveldt & Voestermans, 1998). Вообще, аноректики боятся всего нефор-
мального, безудержного. Например, они опасаются неформальных контак-
тов, боятся получить удовольствие от еды (Томэ, 1998). Как отмечает Томэ, 
для них не существует наслаждения без чувства вины. Удовольствие слиш-
ком захватывает личность, и она пытается наказать себя за это. Самокон-
троль становится главной целью больных (Baerveldt & Voestermans, 1998). В 
историях болезни отношение пациентов к процедурам по поддержанию и со-
хранению веса описывается следующим образом: «Было приятно, что может 
бороться с чувством голода, что прогрессивно худеет», «Записывает в свою 
тетрадь с точностью до одной конфеты съеденное» (Коркина и др., 1986. С. 
33-34). Действительно, поражают сила стремления больных к самосовершен-
ствованию и их волевые качества, ведь они успешно борются с чувством го-
лода, что требует немалых усилий. «От передачи, принесенной сестрой, отка-
зывается, но как только та убирает продукты, тянется за ними и затем снова 

---

104 
просит убрать. …Всеми силами старалась похудеть; попросила мать принес-
ти из дома скакалку» (Коркина и др., с. 57). «Было трудно, но приятно «по-
беждать» голод, «сознавать, что сегодня сумела ограничиться меньшим, чем 
вчера»» (там же, с. 51). 
Интересно, что психоаналитики также отмечают на стремление своих 
пациенток с нервной анорексией к самоконтролю, их нежелание доверять 
этот контроль родителям. Как пишет Томэ (1998), у таких больных имеется 
«проблема зависимости». Потребность в пище на оральной стадии «идет из-
нутри», но удовлетворяется она другим человеком – матерью. Эта зависи-
мость внутреннего от внешнего вызывает непереносимый конфликт у паци-
ентов с нервной анорексией. 
Больше всего больных нервной анорексией мучает несоответствие из-
бранному идеалу, при этом мнение окружающих об их внешности не имеет 
особого значения. Таким образом, психиатры рассматривают нервную ано-
рексию как проявление синдрома дисморфофобии, т. е. поведение является 
следствием сверхценной идеи. Непонятно, однако, почему она возникает у 
больных в столь навязчивой и устойчивой форме, ведь почти все люди хотят 
быть стройными и подтянутыми. Для объяснения в данном случае привлека-
ются анамнестические сведения об изначально своеобразном складе лично-
сти (паранойяльности, тревожности, сензитивности, мнительности). 
Все более популярной становится гипотеза о воздействии социальных 
факторов на развитие нервной анорексии. Этот синдром связывают с культом 
стройного тела, характерного для современного общества (Wardle, 1995). Ес-
ли женщина не соответствует принятому телесному канону, она чувствует 
себя неуверенной в социальных ситуациях и пытается изменить себя. Отсут-
ствие у больных беспокойства по поводу гинекологических проблем, связан-
ных с потерей веса, также рассматривается как протест против навязываемой 
роли жены и матери. Психоаналитики определяют этот феномен как «страхи 
сексуального характера», в частности, страх беременности (Томэ, 1998). Еда 
приравнивается к половому акту. Действительно, истории болезни свиде-
тельствуют о равнодушном отношении пациенток к интимной жизни, даже 
если они и находятся в браке. Например, ни в одной истории болезни моло-
дых женщин нет сведений, что они страдают из-за своей невозможности за-
беременеть. Тем не менее психоанализ в отличие от «социальной» точки зре-
ния все же обращает внимание на собственные ощущения и индивидуальную 
историю пациенток, а не только на социальное давление. 
Однако гипотеза протеста против социального давления не учитывает 
противоречивости требований, которые современная культура предъявляет к 
женскому телу. Например, идеал стройности вступает в противоречие с 

---

105 
идеалами сексуальной привлекательности и материнства. Больные, предпри-
нимающие колоссальные усилия для того, чтобы выглядеть достойно, не со-
бираются отказываться от диеты и физических упражнений, даже в том слу-
чае, когда худеют настолько, что становятся внешне непривлекательными 
для других. Многие из них вовсе не стремятся к социальным контактам и все 
более замыкаются в себе, сосредоточиваясь на своем патологическом пове-
дении. Кстати, преморбидные особенности пациенток не включают в себя 
чрезмерной застенчивости, скорее, у них отмечается склонность к лидерству, 
выраженная мотивация достижения (Коркина и др., 1986).