«алгоритмы диагностики и лечения в гастроэнтерологии»

J к - воспалительные изменения в слизистой в пределах 1 складки, до 5 мм.
J В - изменения в слизистой > 5 мм, не распространяются на 2 складки
J С - изменения в слизистой, распространяющиеся на несколько складок, но не циркулярные менее 75% окружности.
J D - обширные воспалительные изменения в слизистой оболочке, распространяющиеся более чем на 75% окружности.

4. 
   Рентгенологическое исследование
   
5. 
   рН-метрия
   
6. 
   Манометрия пищевода
   

КЛИНИЧЕСКИЕ ВАРИАНТЫ ГЭРБ

1. 
   Без эзофагита - 80%, дневные постпрандиальные эпизоды ГЭР с транзиторными расслаблениями НПС, при нормальном давление.
   
2. 
   Эрозивный рефлюкс-эзофагит - 20%
   

Гастроэзофагеальный рефлюкс

1. 
   Кислые рефлюксы независимо от уровня базальной кислотности.
   
2. 
   Умеренный гастро- и дуоденостаз.
   

⁶ • Грыжа пищеводного отверстия
диафрагмы и недостаточность кардии.

1. 
   Предпочтение острых, пряных блюд и алкоголя, стрессовые ситуации.
   
2. 
   Изжога - пищеводный моносимптом
   
3. 
   Экстраэзофагеальная симптоматика - поражение ЛОР-органов.
   

Дуоденогастроэзофагеальный рефлюкс

1. 
   Несостоятельность сфинктерного аппарата: дуоденальное содержимое свободно достигает пищевода.
   
2. 
   Нарушение координации между антральным, пилорическим отделами желудка и ДПК
   
3. 
   Патология ЖВП, ожирение.
   
4. 
   Сочетание изжоги с билиарной и желудочной диспепсией
   
5. 
   Экстраэзофагеально - поражения бронхолёгочной системы.
   

ГЭРБ. НЕМЕДИКАМЕНТОЗНОЕ ЛЕЧЕНИЕ.

Американская гастроэнтерологическая ассоциация, 2013
Избегать употребления в пищу продуктов, способных вызывать рефлюкс: кофе, алкоголь, шоколад, жирная пища.
Избегать употребления в пищу кислых продуктов, провоцирующих изжогу: цитрусовые, газированные напитки, острая пища.
Коррекция поведения:

1. 
   / Снижение веса для пациентов с ожирением
   
2. 
   / Прекращение курения
   

J Поднятие головного конца кровати

3. 
   / Вертикальное положение в течение 2-3 ч после приема пищи.
   

J Избегать глубоких наклонов, длительного пребывания в согнутом положении, поднятия тяжестей более 8-10 кг на обе руки, упражнений с напряжением мышц передней брюшной стенки.
J Избегать ношения тугих поясов, резинок, тесной одежды
Ограничить прием медикаментов, снижающих тонус НПС:
J Антихолинергические препараты
J Седативные/Транквилизаторы
Теофиллин
J Блокаторы кальциевых каналов
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ.
Уровень первый - самолечение
В случае типичных симптомов рефлюкса (изжога, регургитация) не чаще 1 р/нед (эпизодические жалобы) возможна самостоятельная симптоматическая коррекция. Наиболее приемлемы - антациды/альгинаты (терапия «спасения»).
J Возможен прием ИПП.
В случае наличия клинических проявлений ГЭРБ 2 р/нед - жалобы расцениваются как «причиняющие беспокойство больному», что требует обращения к ВОП.
Уровень второй - первичная медицинская помощь (ВОП)
ВОП (терапевт) должен оценить состояние и образ жизни больного, изучить анамнез, исключить другую патологию. На первичном этапе диагноз ГЭРБ является симптоматическим и не требует проведения каких-либо диагностических тестов. Продолжительность поддерживающей терапии не регламентируется.
J ИПП - в стандартной дозе 1 р/сут не менее 8 нед. ± Прокинетики ± Антациды
J Эзофагита степеней С или D - ИПП в стандартной дозе 2 р/сут с постепенным снижением дозы с переводом на поддерживающую терапию.
J При возникновении рецидива - поддерживающее лечение ИПП в минимально эффективной дозе.
J Курс поддерживающей терапии составляет 16-24 нед., возможно увеличение до 52 нед. и более.
Katz P.O. et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of GRD . Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328
АЛГОРИТМ ЛЕЧЕНИЯ ГЭРБ.
Уровень третий - специализированная медицинская помощь,
гастроэнтеролог

Вероятен диагноз ГЭРБ
Рассмотреть целесообразность оптимизации терапии или обследования (ЭГДФС, иные обследования)
НЭРБ/ГЭРБ А, В	ГЭРБ С, D		Пищевод Баррета
ИПП ± ПК ± А 4-8 недель	ИПП + ПК ± А 8 недель		Длительный прием ИПП ± ПК +А
Эффективно: ИПП «по требованию» или поддерживающая 3-6 мес.	Эффективно: Длительная поддерживающая терапии ИПП ± ПК +А
Неэффективно: ИПП 2 р/сут + Прокинетики + УДКХ ± Антациды 8-12 недель
Эффективно: Длительная ПТ		Неэффективно: Повторный поиск причины

Альтернативный диагноз: ИБС. ЖКБ. Рак пищевода/желудка. Язвенная болезнь. Нарушения подвижности пищевода. Лекарственный эзофагит. Эозинофильный эзофагит.
Katz P.O. et al. Guidelines for the Diagnosis and Management of GRD . Am J Gastroenterol 2013; 108:308-328
АЛГОРИТМ ДИАГНОСТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ РАЗЛИЧНЫХ
ВАРИАНТОВ ГЭРБ