Гении и аутсайдеры: Почему одним все, а другим ничего?

 
 
 
Как и на всех ядерных реакторах, на «Тримайл-Ай-
ленд» была установлена резервная система охла-
ждения, предназначенная как раз для подобных слу-
чаев. Но в тот день по причинам, которые никто так
и не смог объяснить, клапаны резервной системы ока-
зались закрыты, а лампочку на пульте оператора, сиг-
нализирующую о закрытых клапанах, закрывала ви-
сящая на рычаге бирка с указанием необходимого
ремонта. На этот случай была предусмотрена еще
одна резервная система – специальный предохрани-
тельный клапан. Но к несчастью, в тот день он тоже
не работал. Его заело в открытом положении, хотя он
должен был быть закрыт. Ситуация усугублялась еще
и тем, что не работал прибор оповещения операторов
о неработающем предохранительном клапане. К тому
моменту, когда инженеры АЭС поняли, что происхо-
дит, реактор едва не расплавился.
На «Тримайл-Айленд» не произошло никаких круп-
ных накладок. К аварии привели пять случайных
и не связанных друг с другом событий, каждое из ко-
торых в отдельности вызвало бы лишь краткосроч-
ное отклонение в повседневной работе атомной стан-
ции. Причина произошедшего кроется не в оборудо-
вании и не в ошибочности его конструкции. Неис-
правности оборудования оказались незначительны-
ми. Все дело в том, что кто-то закрыл резервные

---

 
 
 
клапаны, не предупредив человека, ответственного
за систему охлаждения; кто-то завесил биркой лам-
почку, не спросив оператора, насколько она важна;
тот, кто следил за работой предохранительного кла-
пана, вовремя не позаботился о его ремонте. Причи-
ной аварии на АЭС «Тримайл-Айленд» стали не изна-
чальные ошибки в проектировании ядерных реакто-
ров, а тот факт, что сложные технологические опера-
ции требовали эффективного, быстрого и беспрепят-
ственного взаимодействия операторов.
Авиакатастрофы подчиняются тем же правилам.
Поднимаясь на борт самолета, мы тревожимся
об аварийных ситуациях вроде возгорания двигателя
или заклинивания руля при набирании высоты. Но по-
добные происшествия крайне редки. Обычный совре-
менный коммерческий авиалайнер по надежности по-
чти не уступает тостеру. В большинстве случаев авиа-
катастрофы происходят в результате наложения дру-
га на друга незначительных неполадок и случайных
обстоятельств.
Часто в катастрофах бывает повинна плохая пого-
да – необязательно ужасная, но достаточно плохая
для того, чтобы пилот нервничал чуть больше обыч-
ного. В подавляющем количестве случаев самолет
вылетает с опозданием, поэтому пилоты торопятся.
В 52 % случаев пилот бодрствует более 12 часов, по-

---