Государственном стоматологоческом институте

Рисунок 7 а,б. Зияющее глоточное устье слуховой трубы у пациента с ВРГН

Рисунок 8 Гипертрофия левой трубной миндалины у пациента с ВРГН

Если в возрасте 1 месяца жизни назофарингит был выявлен у 55% обследуемых (6 ребенка), то к 6 месяцам, к моменту проведения пациентам пластики мягкого неба, их число увеличилось почти в 1,7 раза и составило 10 (77,5%) случай (х²=4,528, р<0,05) (таб .2). Таким образом, наиболее часто у детей с ВРГН до коррекции аномалии отмечался назофарингит. В единичных случаях диагностировалась гипертрофия аденоидных вегетаций I степени, зияющие глоточные устья слуховых труб, а также гипертрофия трубных миндалин, тогда как у детей с ВРН назофарингит отмечался у 9 детей, аденоидных вегетаций I и II степени у 2, зияющие глоточные устья слуховых труб и гипертрофия трубных миндалин у 4 детей (таб. 2). При этом в дошкольной возрастной группе превалировали гипертрофия глоточной миндалины с патологией небной миндалины составив 32,6%.

Таблица 2
Состояние структур глотки у детей с ВРГ/Н/ до коррекции аномалии
(I группа)

Вид расщелины Патология	ВРГН		ВРН 19 (41,3%)	Итого 46/100%
	10 (21,7%)	17 (37%)
Назофарингит	5	10	9	24/52,2
Аденоиды I степени	0	2	2	4/8,7
Аденоиды II степени	0	2	9	11/23,9
Зияющие устья слуховых труб	0	3	4	7/15,2
Гипертрофия трубных миндалин	0	2	4	6/13,0

Исследование МРТ выявило свои особенности и определило степень небно-глоточной недостаточности.. В первой группе до коррекции аномалии при полной ВРГ/Н длина твердого неба не была определена, при неполной и скрытой ВРН сохранившаяся часть твердого неба составляла от 16 до 38 мм, выявив высокую отрицательную статистически достоверную зависимость от тяжести патологии (Р<0,01). Дефект твердого неба, в аксиальных срезах, колебался в пределах от 2 до 22 мм. Дефект мягкого неба, выявленный на коронарных срезах во всех случаях, колебался в размерах от 5 до 26 мм, зависимость от тяжести патологии была менее выражена. Толщина задней стенки глотки (ЗСГ) у пациентов, была больше нормы на 29,4%. Площадь носоглотки у больных с ВРН превышала контрольное значения в средних величинах в грудном, раннем и дошкольном возрасте, на 32,5%, 50,1% и 88,6% соответственно. Параметры m.LVP справа и слева составили разницу от 1 до 8 мм. У 7 обследуемых (50% случаев) отмечена асимметрия угла хода m.LVP справа и слева в пределах 1-4 градусов. Средние значения этого показателя у детей раннего возраста не выявили достоверных отличий от данных в контроле, отличаясь в среднем на 1,9-4,7%. В группе детей дошкольного возраста ширина m.LVP была меньше на 10,8%, в группе больных школьного возраста меньше на 21,2- 47,4% группы контроля, свидетельствуя о том чем старше возраст ребенка тем глубже изменения m.LVP с преобладанием процессов атрофического характера.
Четвертая глава «Результаты исследования больных с врожденной расщелиной неба после коррекции аномалии и эффективность проведенного лечения». Результаты клинических исследований структур глотки в первой группе после коррекции аномалии выявили, что в первой группе после проведение первичной хейловелопластики состояние структур глотки и слизистая носоглотки изменилась в сторону улучшения. После проведения хейловелопластики (пластики верхней губы и мягкого неба) осмотр носоглотки без эндоскопии уже не представлялось возможным. У части детей (80%), учитывая частичное закрытие дефекта неба, заброс пищи в полость носа и носоглотку отмечался реже, что привело к уменьшению негативного воздействия на глоточную и трубные миндалины. Как представлено в таблице 4, в первой группе раннего возраста число детей с явлениями назофарингита после проведения одномоментной пластики верхней губы и мягкого неба стало достоверно меньше (8 детей, 47,1%) по сравнению с количеством детей до проведения данного хирургического лечения (17 детей, 36,96%, /2=26,467, р<0,01). Поверхность глоточной миндалины в большинстве случаев была бледно-розовой, без патологического отделяемого на поверхности. После проведения пластики твердого неба количество пациентов с признаками аденоидита так же стало гораздо меньше. Данный факт скорее связан с полным разобщением полости рта и полости носа после выполнения коррекции аномалии.
Таблица 3
Состояние структур глотки у детей с ВРГН после проведения коррекции аномалии (I Б подгруппа)

Вид расщелины Патология	ОСР 12 (70,6%)	ДСР 5 (29,4%)	Итого 17 (100%)
Назофарингит	3	0	3
Аденоиды I степени	0	0	0
Зияющие устья СТ	0	1	1
Гипертрофия трубных миндалин	0	0	0

Гипертрофии небных миндалин не было отмечено ни в одном случае. У 1 (5,9%) ребенка с ДСР мы выявили зияющие глоточные устья слуховых труб. 3 (17,6%) пациента с ОСР имелись признаки назофарингита.

У больных первой группы дошкольного возраста после коррекции аномалии выявлены наиболее выраженные изменения со стороны структур глотки. В данном возрасте начинала активно расти лимфоидная ткань, и при обследовании детей мы выявили случаи гипертрофии глоточной и небных миндалин, котрый имели как компенсаторный характер, так и реакция на постоянноый воспалительный процесс. Гипертрофия глоточной миндалины I степени по результатам эндоскопического исследования была нами диагностирована у 4 (22,2%) детей с ОСР, у 1 (20%) ребенка с ДСР и у 11 (40,74%) детей с ИРН. Гипертрофия аденоидов II степени выявлена у 3 (16,6%) детей с ОСР и у 4 (14,8%) детей с ИРН. У 3 пациентов со II степенью гипертрофии глоточной миндалины отмечался блок глоточных устьев слуховых труб с двух сторон. Гипертрофия глоточной миндалины III степени была диагностирована у 5 (10%) детей (1 ребенок с ОСР, 4 детей с ИРН), у всех пациентов лимфоидная ткань прикрывала глоточные устья слуховых труб (рис. 9, 10).

Рисунок 9. Мезофарингоскопическая картина после пластики неба	А Б Рисунок 10. Гипертрофия глоточной миндалины I степени (А) и III степени (Б)

Однако с возрастом количество детей с воспалением аденоидной ткани и её гипертрофией вновь возросло, что было связано с наличием искривления перегородки носа, сужением носовых ходов и затруднением носового дыхания, что в конечном итоге приводило к развитию воспалительных процессов в носоглотке. Несколько возросло количество детей с гипертрофией трубных миндалин - 16% (3 ребенка с ОСР, 5 детей с ИРН). Зияние глоточных устьев слуховых труб было выявлено в 14% случаев (2 ребенка с ОСР, 5 детей с ИРН). Что касается небных миндалин, в основном диагностировалась гипертрофия I и II степени. Ни в одном случае не было выявлено гипертрофии III степени. У 12 (24%) детей в возрасте старшего дошкольного возраста был выявлен хронический тонзиллит (простая форма). Небные миндалины были рубцово изменены, спаяны с дужками, лакуны расширены, отмечалась застойная гиперемия передних небных дужек. Развитие хронического тонзиллита было связано с затруднением носового дыхания у пациентов с выраженным искривлением перегородки носа, что приводило к воспалению лимфоидной ткани глотки.
Оценка небно-глоточной недостаточности (НГН) с помощью эндоскопа, который мы проводили через полость носа до уровня носоглотки и устанавливали таким образом, чтобы была четкая эндоскопическая картина интересующего нас участка носоглотки.
Традиционно выделяют 4 типа небно-глоточного смыкания (рис 11):

• 
  1 тип коронарный, при котором отмечается хорошая подвижность мягкого неба и минимальная подвижность боковых стенок глотки;
  
• 
  2 тип сагиттальный, при котором отмечается хорошая подвижность боковых стенок глотки и минимальная подвижность мягкого неба;
  
• 
  3 тип циркулярный (образуется за счет равномерной активности мягкого неба и боковых стенок глотки);
  
• 
  4 тип атипичный (циркулярный с валиком Пассавана), при котором в работу небно-глоточного кольца включается задняя стенка глотки.